Auteur Aptel F.

Clinique Ophtalmologique Universitaire de Grenoble et Université Grenoble Alpes.

L’Année Ophtalmologique 2019
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Comme dans de nombreux domaines de la médecine, les progrès des technologies numériques et informatiques bénéficient au domaine du glaucome. Des travaux montrent l’intérêt potentiel majeur des algorithmes d’intelligence artificielle pour le diagnostic et le suivi des glaucomes, et même dans un futur un peu plus lointain pour permettre un choix personnalisé des traitements adapté à chaque patient. C’est une illustration de ce qu’on appelle la médecine personnalisée et prédictive. De même, les nouvelles technologies numériques – éventuellement couplées à l’intelligence artificielle – favoriseront l’utilisation de la télémédecine pour le diagnostic et le suivi des glaucomes à distance.

Revues Générales
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Le cycloaffaiblissement consiste à coaguler une portion variable du corps ciliaire afin de réduire la production d’humeur aqueuse et d’abaisser la pression intraoculaire. De nombreuses méthodes physiques, comme la cyclophotocoagulation transsclérale, sont utilisées ou ont été utilisées à cette fin, aboutissant à une nécrose de coagulation du corps ciliaire consécutive à son échauffement ou à sa congélation. Toutes ces méthodes ont deux inconvénients majeurs : elles sont peu ou pas sélectives du corps ciliaire, entraînant souvent des dommages des structures adjacentes, et elles présentent une relation effet-dose très inconstante, empêchant de prévoir avec précision l’effet du traitement. De ce fait, elles peuvent avoir des effets secondaires majeurs et étaient classiquement réservées à la prise en charge des glaucomes évolués et réfractaires aux techniques chirurgicales classiques.
Deux méthodes alternatives ont été développées ces dernières années de façon à permettre un meilleur ciblage du corps ciliaire, augmenter la prédictibilité de la baisse pressionnelle et réduire les risques d’atteinte des structures voisines du corps ciliaire : les ultrasons focalisés et le laser diode micropulsé. Les premiers essais cliniques ont confirmé la meilleure tolérance de ces nouvelles méthodes, suggérant une utilisation possiblement plus précoce dans la stratégie thérapeutique que les méthodes précédentes, parfois même en alternatives aux chirurgies filtrantes conventionnelles.

Revues Générales
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La télémédecine est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme l’échange d’informations médicales à distance via des méthodes de communications numériques dans le but d’améliorer l’état de santé d’un patient. La télémédecine peut ainsi être utilisée pour le dépistage, le diagnostic, l’instauration de traitements et le suivi de maladies chroniques.
Le glaucome est une pathologie chronique qui constitue, en France et dans le monde, un champ d’application de la télémédecine très prometteur. Sa prévalence est importante et amenée à augmenter du fait du vieillissement de la population. Presque tous les examens nécessaires au diagnostic et au suivi d’un glaucome, dont les critères sont clairement définis, peuvent être réalisés par un auxiliaire médical et télétransmis pour être interprétés à distance : mesure de la pression intra­oculaire, photographies du segment antérieur et du fond d’œil, relevé du champ visuel, analyse de la structure par OCT, et même peut-être bientôt l’examen de l’angle par gonioscopie automatisée.
Plusieurs expérimentations ont démontré l’intérêt médical (sensibilité et spécificité pour le diagnostic et le suivi) et médico-économique (plus grand nombre de cas diagnostiqués ou suivis à coûts constants) de la télémédecine dans le domaine du glaucome.

Revues Générales
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Une réduction supplémentaire de la pression intraoculaire (PIO) est actuellement la seule straté-gie thérapeutique prouvée pour préserver la fonction visuelle des sujets présentant un glaucome évoluant trop rapidement sous monothérapie.
En raison de leurs avantages, l’utilisation d’associations fixes doit être privilégiée par rapport à la prescription séparée des principes actifs qui les composent : schéma thérapeutique plus simple favorisant l’observance au traitement, pas d’effet washout de la première goutte par une deu-xième instillée juste après, réduction de l’exposition aux conservateurs, etc.
Des nouvelles associations fixes – notamment sans bêtabloquants, qui peuvent être utilisées chez les nombreux patients présentant des contre-indications ou effets secondaires aux bêtabloquants, et qui ne sont pas conservées par du chlorure de benzalkonium (BAK) limitant ainsi les risques d’atteintes de la surface oculaire – élargissent les indications de ces traitements.

Revues Générales
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Une kyrielle de nouvelles techniques chirurgicales ou de nouveaux dispositifs souvent implan-tables ont été développés de façon à réduire la pression intraoculaire (PIO) tout en évitant les complications des chirurgies filtrantes conventionnelles liées à la présence d’une bulle de filtration (infection, fuite d’humeur aqueuse, fibrose de la bulle).
Les chirurgies micro-invasives du glaucome (Minimally Invasive Glaucoma Surgery [MIGS]) utilisent d’autres voies d’évacuation de l’humeur aqueuse (voie suprachoroïdienne, voie transclérale). Certaines de ces procédures sont bien vali-dées et permettent une baisse pressionnelle importante et durable, mais d’autres procédures ont été peu étudiées ou ne permettent qu’une baisse de PIO plus modeste – elles sont souvent réservées aux patients présentant des glaucomes peu évolués et des PIO peu élevées – et sont en général combinées à une chirurgie de la cataracte.
La coagulation du corps ciliaire par ultrasons focalisés de haute intensité est une nouvelle méthode permettant d’obtenir une baisse pressionnelle significative tout en évitant les complications rencontrées avec les méthodes habituelles de coagu-lation du corps ciliaire (laser diode, etc.), et peut également être proposée comme alternative aux chirurgies filtrantes.
Enfin, l’extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est à présent souvent proposée en alternative à l’iridotomie laser ou à la trabéculectomie en cas de glaucome par fermeture de l’angle. De nombreux travaux récents ont confirmé l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle stratégie thérapeutique.