Auteur Aptel F.

Clinique Ophtalmologique Universitaire de Grenoble et Université Grenoble Alpes.

Dossier : L’angle iridocornéen
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’examen morphologique de l’angle iridocornéen est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes de glaucome. De nombreuses techniques d’imagerie, relativement anciennes telle que la biomicroscopie ultrasonore ou plus récentes telle que la tomographie par cohérence optique, permettent une étude précise, reproductible et souvent non invasive des différentes structures de l’angle iridocornéen.
Ces méthodes d’imagerie possèdent de nombreuses applications potentielles, telles que l’analyse statique et éventuellement dynamique de l’anatomie et du degré d’ouverture de l’angle iridocornéen, la mise en évidence de formes particulières telles que les glaucomes pigmentaires ou les syndromes d’iris plateau et le suivi après chirurgies filtrantes ou interventions laser.

Dossier : L’angle iridocornéen
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L’examen clinique de l’angle iridocornéen – examen gonioscopique – est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes d’hyper­tonie oculaire et de glaucome, et est également nécessaire dans de nombreuses autres circonstances (tumeur du segment antérieur, maladie inflammatoire oculaire, traumatisme oculaire, etc.). Sa réalisation nécessite une bonne connaissance anatomique de cette région de l’œil, et une maîtrise du geste et des instruments nécessaires. Muriel Poli rappelle dans un article richement illustré les techniques de réalisation de cet examen et les règles de son interprétation.

L'année ophtalmologique 2021
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Plusieurs grandes études cliniques récentes nous ont apporté des informations très utiles et novatrices sur la place du traitement médical, du traitement laser et de la prise en charge des glaucomes par fermeture de l’angle. Elles ont largement été commentées dans la dernière version des guidelines de la Société européenne du glaucome et vont donc guider notre pratique courante. J’ai souhaité vous présenter un condensé de ces études, de leurs résultats et de leurs implications.

L'Année ophtalmologique 2020
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Cette année, j’ai sélectionné des articles qui permettent d’imaginer nos pratiques futures pour le diagnostic, le suivi et l’évaluation de la progression, le traitement médical et le traitement chirurgical. Bien évidemment, certaines innovations présentées sont à un stade de développement avancé et leur utilisation dans un avenir proche est très probable, alors que d’autres sont encore à un stade plus précoce de leur développement et leur utilisation en pratique courante est encore incertaine.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe est très souvent privilégiée et recommandée.
Une alternative au renforcement du traitement médical est la réalisation d’une trabéculoplastie laser. Ce traitement physique est simple à réaliser, bien toléré, a un effet complémentaire de celui des traitements médicaux et peut être répété dans le temps. La chirurgie du glaucome – même micro-­invasive – est en revanche rarement indiquée à ce stade, sauf lorsqu’une chirurgie de la cataracte doit être réalisée : dans cette situation, certains micro-drains disponibles depuis peu peuvent être utilisés et permettent une baisse pressionnelle comparable à celle apportée par l’ajout d’un deuxième traitement médical.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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J’ai le plaisir de vous présenter le dossier sur la prise en charge du glaucome en 2021. Nous avons ainsi souhaité aborder la prise en charge des formes les plus fréquentes – glaucome primitif à angle ouvert et glaucome par fermeture de l’angle – étape par étape.

Revues Générales
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La situation d’un glaucome qui progresse trop rapidement sous traitement n’est pas rare et nécessite une prise en charge adéquate et diligente. La première étape est d’objectiver et de quantifier la vitesse de progression des déficits structuraux grâce à l’OCT et fonctionnels grâce à l’étude du champ visuel. Les techniques modernes d’analyse nous aident à distinguer une progression réelle d’une simple variabilité physiologique des résultats et, le cas échéant, à quantifier et à prédire le rythme futur de dégradation en l’absence de changement de traitement. La deuxième étape est de vérifier le diagnostic, afin d’éliminer une forme particulière de glaucome ou une neuropathie optique non glaucomateuse, et également l’observance du patient au traitement prescrit. Enfin, une fois ces vérifications réalisées, un renforcement du traitement hypotonisant doit être envisagé.
Le traitement du glaucome est un traitement gradué, réalisé par étapes successives, dont le but est d’atteindre une PIO suffisamment basse pour éviter une dégradation trop rapide de la fonction visuelle, mais sans exposer le patient à des effets secondaires disproportionnés. Un passage à une multithérapie est souvent envisagé en première intention, éventuellement complétée d’une trabéculoplastie laser. Les solutions chirurgicales sont plutôt envisagées en cas d’échec ou d’insuffisance d’une multithérapie, mais avec néanmoins une tendance actuelle à opérer plus précocement certains cas, en partie du fait de l’émergence de techniques moins invasives.

Dossier : Ce que nous avons appris de l’épidémie de COVID-19
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Au même titre que la plupart des pathologies ophtalmologiques potentiellement cécitantes, la prise en charge des glaucomes a été fortement impactée par l’épidémie de COVID-19 et par la période de confinement printanière. L’impossibilité de réaliser des consultations pendant plus de 2 mois puis la reprise progressive avec des impératifs de sécurité et de distanciation des patients ont amené de nombreuses questions relatives aux modalités de suivi et de prise en charge des glaucomes : quels sont les risques d’un retard diagnostique ? Peut-on différer le suivi d’un glaucome ? Quel appareil utiliser pour la mesure de la PIO ? Doit-on continuer à réaliser des champs visuels et OCT pour tous les patients ? La prise en charge thérapeutique est-elle modifiée ? Peut-on réaliser une partie du suivi en télémédecine ?
Au moment où nous rédigeons ce dossier, la reprise de la circulation du virus en France et la possibilité d’une deuxième vague épidémique à l’automne, à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui, remettent en avant toutes ces problématiques. Je profite de notre expérience récente pour vous apporter des réponses pratiques et vous aider dans la prise en charge de vos patients glaucomateux dans les mois à venir.

L’Année Ophtalmologique 2019
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Comme dans de nombreux domaines de la médecine, les progrès des technologies numériques et informatiques bénéficient au domaine du glaucome. Des travaux montrent l’intérêt potentiel majeur des algorithmes d’intelligence artificielle pour le diagnostic et le suivi des glaucomes, et même dans un futur un peu plus lointain pour permettre un choix personnalisé des traitements adapté à chaque patient. C’est une illustration de ce qu’on appelle la médecine personnalisée et prédictive. De même, les nouvelles technologies numériques – éventuellement couplées à l’intelligence artificielle – favoriseront l’utilisation de la télémédecine pour le diagnostic et le suivi des glaucomes à distance.

Revues Générales
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Le cycloaffaiblissement consiste à coaguler une portion variable du corps ciliaire afin de réduire la production d’humeur aqueuse et d’abaisser la pression intraoculaire. De nombreuses méthodes physiques, comme la cyclophotocoagulation transsclérale, sont utilisées ou ont été utilisées à cette fin, aboutissant à une nécrose de coagulation du corps ciliaire consécutive à son échauffement ou à sa congélation. Toutes ces méthodes ont deux inconvénients majeurs : elles sont peu ou pas sélectives du corps ciliaire, entraînant souvent des dommages des structures adjacentes, et elles présentent une relation effet-dose très inconstante, empêchant de prévoir avec précision l’effet du traitement. De ce fait, elles peuvent avoir des effets secondaires majeurs et étaient classiquement réservées à la prise en charge des glaucomes évolués et réfractaires aux techniques chirurgicales classiques.
Deux méthodes alternatives ont été développées ces dernières années de façon à permettre un meilleur ciblage du corps ciliaire, augmenter la prédictibilité de la baisse pressionnelle et réduire les risques d’atteinte des structures voisines du corps ciliaire : les ultrasons focalisés et le laser diode micropulsé. Les premiers essais cliniques ont confirmé la meilleure tolérance de ces nouvelles méthodes, suggérant une utilisation possiblement plus précoce dans la stratégie thérapeutique que les méthodes précédentes, parfois même en alternatives aux chirurgies filtrantes conventionnelles.

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