Revues Générales

Revues Générales
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Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie fréquente mais très souvent méconnue. Il est fortement associé à des complications principalement cardiovasculaires ayant une influence sur la morbidité et la mortalité générale. En ophtalmologie, des études récentes ont retrouvé un lien fort avec la prévalence des occlusions veineuses rétiniennes (OVR). Le SAS n’est sans doute pas un facteur de risque indépendant des OVR car il est fortement lié au terrain cardiovasculaire et au surpoids, tout deux reconnus comme facteurs de risque d’OVR ; cependant, il peut probablement jouer le rôle de facteur déclenchant supplémentaire, pouvant expliquer la survenue matinale des symptômes, observée dans la majorité des OVR.
On ne sait pas encore si la prise en charge d’un syndrome d’apnées du sommeil peut améliorer l’évolution de l’occlusion veineuse et si elle peut permettre de prévenir une récidive homo- ou controlatérale. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, en raison des pathologies graves associées au SAS, il semble indispensable de rechercher par l’interrogatoire les signes orientant vers ce diagnostic chez tout patient présentant une OVR, et de demander un enregistrement du sommeil s’il existe des signes évocateurs, comme un ronflement, une somnolence diurne et/ou une hypertension artérielle.

Revues Générales
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Les implants asphériques négatifs ont démontré leur supériorité sur les implants sphériques en améliorant la sensibilité aux contrastes en condition mésopique et scotopique tout en ne dégradant pas l’acuité visuelle de loin. Néanmoins, les études récentes démontrent le compromis nécessaire entre aberration sphérique totale minimisée, sensibilité aux contrastes optimisée et moindre profondeur de champ. Or la profondeur de champ est particulièrement importante chez les patients pseudophaques car c’est par elle que peut être restauré un confort en vision de près. La profondeur de champ de l’œil humain est dépendante de facteurs externes (luminance, contraste de l’objet, fréquence spatiale) et de facteurs internes oculaires (diamètre pupillaire, acuité visuelle, âge, état accommodatif, et bien sûr aberrations optiques du système visuel : aberrations de bas ordre corrigées par la réfraction sphéro-cylindrique et aberrations de haut ordre telles que la coma, le trefoil, l’aberration sphérique). Même si l’instauration d’une bascule myopique sur l’œil dominé permet l’augmentation de la profondeur de champ binoculaire, la tolérance interindividuelle à cette monovision est variable. L’aberration sphérique est responsable d’une défocalisation en avant des rayons passant par la périphérie d’une surface optique. Cette seconde “focale” peut être perçue par l’œil du sujet : l’aberration sphérique constitue donc un des moyens de générer de la multifocalité. Une bascule d’aberration sphérique, sans bascule myopique, optimisée en fonction de la dominance oculaire, semble permettre une optimisation de la profondeur de champ binoculaire sans grever la vision stéréoscopique.

Rétine
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Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

Cornée
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Pour réaliser une greffe lamellaire endothéliale, le greffon peut être obtenu par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome ou au laser femtoseconde. La découpe mécanique est simple, peu coûteuse et permet la réalisation d’interfaces lisses par rapport au laser. En revanche, le laser autorise des découpes personnalisées, plus reproductibles et plus fines. Sa limite principale actuelle est les irrégularités d’interface sur la face stromale du greffon, qui limitent l’acuité visuelle des patients déjà greffés avec la procédure laser. Il est cependant possible d’obtenir des interfaces laser lisses en utilisant le protocole de double découpe que nous décrivons. La vision des patients greffés et la survie de leurs greffons devront maintenant déterminer l’intérêt de cette nouvelle procédure laser.

Réfractive
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La prise en charge de l’astigmatisme au cours d’une implantation multifocale est essentielle dans la réussite de cette chirurgie. Les techniques d’incisions cornéennes nous ont rendu des services dans ce domaine, mais leur caractère aléatoire et les risques de régression par cicatrisation nous font préférer aujourd’hui l’utilisation des implants multifocaux toriques.
Les résultats obtenus grâce à l’utilisation de plateformes stables et performantes permet aujourd’hui d’élargir les indications d’implants multifocaux, à condition de respecter les indications respectives des implants toriques limitées aux astigmatismes réguliers symétriques et les indications des implants multifocaux.
Seul le caractère “aléatoire” du marquage des axes au bloc opératoire demeure, mais des solutions automatisées pertinentes ont récemment fait leur apparition, nous laissant envisager une précision encore accrue dans les années à venir.

Infectiologie
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Les infections oculaires fongiques sont en constante augmentation en France. Si les facteurs de risques sont identifiés, le diagnostic est souvent retardé, notamment du fait de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des diagnostics différentiels possibles et/ou associés. La précocité de la mise en route du traitement est un élément déterminant pour le pronostic de ces atteintes graves.

Rétine
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De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).

Divers
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La pathologie de la sensorialité désigne essentiellement en pratique l’amblyopie (trouble de la vision monoculaire) et les anomalies de la correspondance rétinienne (trouble de la vision binoculaire). Le dépistage et le traitement actif de l’amblyopie sont toujours indiqués.
L’étude de la vision binoculaire est également capitale chez un patient strabique, non pas pour traiter une anomalie de la vision binoculaire mais afin de préciser les objectifs de la prise en charge de ce patient. En effet, il n’est pas possible de “rétablir” une correspondance rétinienne normale en cas de correspondance rétinienne anormale ; les tentatives de traitement élaborées autrefois et poursuivant cet objectif peuvent même s’avérer dangereuses.

Glaucome
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Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi. La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.

Divers
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Les anomalies verticales orbitaires acquises sont des déviations verticales des axes visuels dues à des anomalies orbitaires acquises (du contenu orbitaire ou du contenant – parois orbitaires). Les anomalies des parois orbitaires les plus fréquemment rencontrées sont les fractures et les tumeurs régionales déplaçant ces parois. Les anomalies du contenu orbitaire sont dominées par les processus tumoraux et les anomalies musculaires (l’orbitopathie dysthyroïdienne, notamment). Le diagnostic étiologique est essentiellement fait par l’examen clinique, le bilan orthoptique et l’imagerie orbitaire (IRM ou scanner orbitaire). Le traitement est fonction de l’étiologie (traitement de la cause) ; parfois, si celui-ci est impossible ou ne résout pas le problème d’une diplopie, les traitements optiques (prismation, occlusion) ou chirurgicaux peuvent être discutés.

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