Conduite à tenir devant un décollement de rétine chronique inférieur sans baisse d’acuité visuelle
Les décollements de rétine inférieurs chroniques sont le plus souvent d’origine rhegmatogène et rétinogène, secondaires à des trous atrophiques rétiniens sans décollement postérieur du vitré. Ils sont identifiables par leur rythme d’évolution, et la présence de signes de chronicité au fond d’œil comme les lignes de démarcation.
L’attitude thérapeutique dépend de l’étendue du décollement par rapport à l’équateur mais aussi du terrain du patient. Quand une décision chirurgicale est prise, la cryo-indentation est la technique de choix chez ces patients jeunes et phaques.
Chirurgie du kératocône : mise au point
La connaissance de la complémentarité physiopathologique des différentes cornéoplasties est importante pour l’effet à long terme du traitement. L’association de plusieurs procédures, dans les limites des possibilités, est souvent nécessaire. Le volet chirurgical est proposé pour stabiliser la maladie et, en cas d’incompatibilité avec la solution contactologique, pour réhabiliter la vision en choisissant les associations dans un ordre logique de synergies et toujours du moins invasif au plus invasif.
En cas d’échec, la greffe lamellaire antérieure profonde (KLAP) doit être proposée comme solution de replis. Un message positif doit être communiqué au patient, ce dernier devra comprendre les enjeux, garder une attente réaliste et comprendre qu’il existe des solutions tout à fait compatibles avec une bonne qualité de vie, même s’il faut un certain temps pour les mettre en œuvre.
Rétinopathie diabétique périphérique et cataracte
La littérature n’est pas unanime quant à la question de la progression de la rétinopathie diabétique après une chirurgie de cataracte. Depuis l’évolution des techniques opératoires de la ca-taracte vers la phacoémulsification, ce taux de progression apparaît nettement moindre. A contrario, les études cliniques sont plus claires en ce qui concerne le rôle de la chirurgie de cataracte sur le développement ou la récidive d’un œdème maculaire diabétique en postopératoire.
L’application pratique de ces éléments est donc la réalisation d’un bilan complet préopératoire chez le patient diabétique, permettant de déterminer au mieux le stade de rétinopathie diabétique préo-pératoire par des rétinographies ou un fond d’œil, et éventuellement la nécessité de réaliser ou non une panphotocoagulation rétinienne préopératoire afin d’éviter la progression de la maladie quand la phacosclérose le permet.
Nous réalisons également un OCT au cours de ce bilan afin de diagnostiquer un OMD, et ainsi de le traiter avant la chirurgie.
Injections intravitréennes et progression de la rétinopathie diabétique
La panphotocoagulation (PPR) est longtemps restée le traitement de référence de la rétinopathie diabétique (RD) proliférante, avec des effets indésirables bien connus. Plusieurs études évaluant l’efficacité des injections intravitréennes d’anti-angiogéniques dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) ont retrouvé un effet bénéfique sur la progression de la RD. Cet effet est également retrouvé avec les injections intravitréennes de corticoïdes.
Le protocole S est la première étude comparative de non-infériorité d’un anti-VEGF, en l’occurrence le ranibizumab, comparé à la PPR chez des patients au stade de RD proliférante avec ou sans œdème maculaire initial. Le ranibizumab faisait au moins aussi bien que la PPR en termes d’acuité visuelle à 2 ans, tout en diminuant les risques de rétrécissement du champ visuel, d’apparition d’œdème maculaire, d’hémorragie ou de recours à la vitrectomie.
Des études au long cours sont nécessaires pour confirmer ces résultats et la validité médico-économique de cette nouvelle approche.
Rétinopathie diabétique périphérique et chirurgie
Si les injections intravitréennes d’anti-VEGF vont certainement modifier l’évolution naturelle de la rétinopathie diabétique (RD), le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique proliférante est encore fréquent.
Il est important d’identifier les cas relevant d’un traitement chirurgical rapide, car le pronostic visuel des formes graves dépend de la précocité du geste opératoire [1]. En effet, certains cas graves de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.
Rétinopathie diabétique périphérique et laser
La rétinopathie diabétique proliférante est responsable de baisses d’acuité visuelle majeures (50 % de baisse d’acuité visuelle sévère à 5 ans en l’absence de traitement).
La photocoagulation panrétinienne (PRP) est le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante depuis plus de 40 ans. Elle permet de réduire le taux de perte visuelle sévère à 5 %. Elle s’accompagne d’effets indésirables à type de réduction du champ visuel périphérique, d’une altération de la sensibilité au contraste, ou d’une accentuation d’un œdème maculaire préexistant.
La PRP bénéficie des avancées technologiques avec des lasers efficaces, plus rapides et moins délétères pour la rétine neurosensorielle.
Dépistage de la rétinopathie diabétique périphérique
La rétinopathie diabétique reste une cause importante de malvoyance en France, en raison d’un dépistage insuffisant. Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), le dépis-tage de la rétinopathie diabétique est actuellement recommandé annuellement pour tous les diabé-tiques à partir de l’âge de 10 ans. Ce rythme peut être porté à 2 ans chez certains diabétiques à faible risque de complication oculaire.
Ce dépistage repose sur la réalisation de l’examen du fond d’œil par les ophtalmologistes au cours d’une consultation. Il peut aussi être organisé par lecture différée de photographies du fond d’œil, sous certaines conditions de réalisation et pour des patients sans rétinopathie diabétique diagnosti-quée et âgés de moins de 70 ans.
Editorial : La fin attendue de la photocoagulation panrétinienne ?
L’année 2016 inaugure-t-elle une ère de changement en matière de…
Revue et recommandations sur les protocoles Treat & Extend
Freund KB, Korobelnik JF, Devenyi R et al. Treat-and-Extend regimens…
Actualités sur les kératites amibiennes
Pathologie souvent liée au port de lentilles, elle représente moins de 5 % des kératites infectieuses sous lentilles de contact. L’atteinte est d’abord épithéliale puis stromale. La kératonévrite radiaire et l’anneau immunitaire sont évocateurs du dia-gnostic.
La PCR est la technique de référence pour affirmer le diagnostic, si besoin complétée par une microscopie confocale. Le traitement repose sur l’association biguanide + diamidine en collyre, débutée à une goutte toutes les heures.
D’autres molécules sont en cours d’évaluation : voriconazole, miltéfosine, natamycine, povidone iodée, pentamidine. Une kératoplastie est parfois nécessaire pour guérir l’infection. En cas de greffe à chaud, une kératoplastie lamellaire antérieure profonde est préférable à la chirurgie transfixiante.
Hamartome de l’épithélium pigmentaire rétinien
Un patient de 50 ans, sans antécédent médical ni ophtalmologique, est adressé pour la découverte fortuite d’une lésion parapapillaire inférieure de l’œil droit lors d’un examen de routine. L’acuité visuelle est conservée, sans plainte fonctionnelle associée.