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Verres asphériques et contrôle de la myopie

La découverte d’une myopie chez un enfant, en particulier avant 10 ans et dans le contexte d’antécédents familiaux, implique une information des parents sur les facteurs environnementaux qui sont associés au risque de majoration de la myopie, avec une éventuelle évolution vers une myopie pathologique. On recommande une augmentation du temps consacré aux activités en extérieur, une diminution des activités de près et de privilégier la lumière naturelle [1].

Patrimoine
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Cet article a été motivé par l’appel de nombreux clients catastrophés par l’évolution de la fiscalité : « Avec le plafonnement des niches, nous n’allons plus pouvoir déduire de nos impôts que 10 000 euros ! Et les investissements réalisés l’année dernière et l’année d’avant ? C’est fini, tous ces avantages sont perdus ? ».

Paupière
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Les ophtalmologistes sont régulièrement confrontés à la prise en charge de ptosis acquis dont les causes peuvent être très variables : désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur de la paupière, ptosis traumatique, ptosis neurogène, ptosis myogène. La myasthénie est une cause rare, rendant son identification difficile. Un diagnostic précoce est néanmoins indispensable. C’est une maladie auto-immune de la jonction neuromusculaire se traduisant par une fatigabilité et une faiblesse musculaire [1].

Paupière
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Le syndrome de Claude Bernard-Horner (Horner syndrome dans la littérature anglophone) désigne un déficit oculo-sympathique. Poser ce diagnostic est souvent facile sur la “triade” clinique ptosis, myosis et pseudo-énophtalmie, mais il peut se révéler difficile devant une sémiologie minime ou partielle (myosis ou ptosis isolé). Un récapitulatif sur les tests aux collyres permettra à chaque praticien de les utiliser et d’en connaître les indications et limites. Quelques exemples cliniques sont également approfondis, comme le neuroblastome et la dissection de la carotide interne.

Paupière
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Le ptosis congénital est une pathologie relativement fréquente de l’enfant. Il correspond à une atteinte du muscle releveur de la paupière supérieure, qu’elle soit d’origine musculaire ou neurologique. L’examen du ptosis doit être soigneux, en particulier pour s’assurer qu’il est congénital et d’autre part pour évaluer son importance et son retentissement sur la fonction visuelle et l’oculo-motricité. Il faut impérativement éliminer les ptosis rares mais associés dans des syndromes génétiques ou d’éventuelles tumeurs orbitaires. Le réglage et le temps de la chirurgie doivent être évalués selon l’âge de l’enfant, l’examen clinique, les anomalies oculomotrices associées et la présence ou non d’une amblyopie. Une coordination avec le pédiatre et un accompagnement des parents garantissent une prise en charge optimale de cette pathologie.

Comptes rendus
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Chirurgie réfractive
La compensation chirurgicale de la presbytie, véritable challenge en chirurgie réfractive, suscite toujours un vif intérêt afin de satisfaire des patients de plus en plus demandeurs. Le PresbyLasik repose sur l’induction d’une hyperprolaticité cornéenne centrale permettant une augmentation de la profondeur de champ par une modulation de l’asphéricité cornéenne. L’utilisation de l’optique adaptative dans la modulation de l’asphéricité permet de quantifier de façon personnalisée le degré d’aberrations sphériques à induire et constitue une technologie prometteuse pour optimiser la prise en charge de ces patients (Jonathan Letsch). L’utilisation de l’aberrométrie à double passage (OQAS : Optical Quality Analysing System) permet de quantifier l’importance de la diffusion lumineuse par l’OSI (Optical Scattering Index). Eric Perez Campagne a montré que ce score est plus élevé après Lasik qu’après PKR, témoignant d’une moins bonne qualité optique dans les premiers mois postopératoires. L’information des patients reste primordiale et doit s’attacher à expliciter le compromis inéluctable entre amélioration de la profondeur de champ et qualité de vision.

Réfractive
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La chirurgie de la cataracte est devenue une véritable chirurgie à visée réfractive dans laquelle le calcul de la puissance de l’implant représente un enjeu majeur.
Toutes les formules biométriques ont montré la nécessité, pour une meilleure précision dans le calcul de la puissance de l’implant, de prédire correctement la position postopératoire effective de l’implant.
Le choix de la formule biométrique se fera par conséquent en fonction de la longueur axiale, mais aussi des paramètres (kératométries, profondeur de chambre antérieure…) pris en compte pour estimer cette position.
Les formules Hoffer Q et Holladay II seront privilégiées pour les yeux courts, les formules Holladay I et SRK-T pour les yeux longs, la formule Holladay II sera utile pour les yeux ayant des paramètres anatomiques et biométriques atypiques.

Rétine
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Les connaissances concernant le risque rétinien du pseudophaque se sont modifiées au cours des dernières années. Le risque de décollement de rétine n’est pas accru si la chirurgie de la cataracte est pratiquée après l’âge de 70 ans et non compliquée. Il n’y a pas de prévention reconnue hormis le traitement d’une déchirure. Le risque de DMLA n’est pas accru par la chirurgie. Cependant, un OCT pré- ou postopératoire précoce est nécessaire en cas de risque. Les œdèmes du pseudophaque restent l’une des principales causes de résultat fonctionnel insatisfaisant après la chirurgie. En cas d’œdème maculaire préopératoire associé à une rétinopathie diabétique, la normalisation des constantes biologiques est impérative avant de pratiquer la chirurgie. Un traitement pharmacologique par injection intravitréenne est proposé si l’œdème maculaire persiste, associé à la chirurgie de la cataracte.

Réfractive
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La mise en place d’implants dans l’œil phaque pour les anomalies de la réfraction présente des avantages réels en termes de qualité de vision et de réversibilité par rapport à la chirurgie cornéenne. Néanmoins, son histoire a été émaillée de désillusions en raison de la survenue de complications anatomiques, notamment cornéennes ou cristalliniennes.
Le risque d’opacification du cristallin a été longtemps reproché à l’implantation phaque en chambre postérieure. Les modifications apportées à la géométrie des implants ICL, la meilleure connaissance des exigences anatomiques préopératoires, leurs remarquables résultats à long terme, le respect de l’endothélium en font actuellement un implant de choix, particulièrement précieux dans certaines indications telles que le kératocône ou l’amblyopie par anisométropie de l’enfant.

Cataracte
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Dans des mains expérimentées, la chirurgie de la cataracte n’expose pas à une augmentation importante des complications peropératoires. Elle nécessite une bonne connaissance du syndrome de rétropulsion du plan irido-lenticulaire (LIDRS) et des moyens techniques qui permettent de l’éviter.
Il existe plus de risques de douleurs peropératoires sous anesthésie topique en raison de la sollicitation de la base irienne en cas de LIDRS.
La présence sur la capsule postérieure d’une plaque fibreuse impossible à retirer est fréquente après tamponnement par huile de silicone.