DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Les applications prochaines de l’optique adaptative à l’imagerie de la rétine
L’imagerie par optique adaptative du fond d’œil permet une sémiologie quasi microscopique des maladies de la rétine. Plusieurs applications nouvelles se sont révélées ces dernières années, principalement les dystrophies rétiniennes, la dégénérescence maculaire liée à l’âge et les maladies vasculaires dont l’hypertension artérielle et les inflammations.
Bien que d’interprétation plus complexe que la photographie du fond d’œil, les premières études indiquent un potentiel important pour la détection précoce et surtout le suivi thérapeutique des maladies. Les applications extra-ophtalmologiques, en particulier vers la médecine interne, ouvriront un nouveau champ de coopération entre ophtalmologistes et internistes.
Davantage d’endophtalmies avec antibiothérapie ?
Il s’agit d’une étude rétrospective cas-témoins reprenant les dossiers d’une série consécutive de patients traités par injec-tions intravitréennes d’anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, ou aflibercept), pour une variété de maladies vasculaires rétiniennes dans un centre d’exercice libéral (Wills Eye Hospital, Pennsylvanie) entre le 1er janvier 2009 et le 1er octobre 2012, ont été inclus. Le nombre total de patients et le nombre de cas d’endophtalmie ont été déterminés à partir de l’examen des codes de facturation et des dossiers administratifs de la clinique. Les cas d’endophtalmie ont été confirmés par l’examen des dossiers des patients. Les auteurs ont comparé l’incidence des endophtalmies entre une période de 28 mois, lorsque des antibiotiques topiques étaient été prescrits de manière systématique après l’IVT, et une période de 9 mois, lorsque les antibiotiques n’étaient plus prescrits. Les patients traités au cours d’une période de transition de 8 mois ont été exclus de l’étude.
IVT : antibiothérapie topique ou povidone iodée ?
L’utilisation de la voie intravitréenne pour l’administration de divers principes actifs a vu une augmentation quasi exponentielle depuis une quinzaine d’années. En 2008, d’après les données du Medicare, on relevait déjà environ 1 million d’injections intravitréennes (IVT) aux États-Unis [1]. Actuellement, on peut estimer que plus de 2 millions d’IVT sont réalisées tous les ans sur la planète [2]. La complication la plus redoutée des IVT reste la survenue d’une endophtalmie parce qu’elle peut conduire à la perte fonctionnelle de l’œil. L’incidence des endophtalmies a augmenté avec la généralisation des injections, et l’IVT est même devenue la seconde cause d’endophtalmie après la chirurgie de la cataracte [3]. La répétition nécessaire des injections d’anti-VEGF ou de dérivés corticoïdes contraste bien sûr avec la chirurgie de la cataracte. Les taux -d’endophtalmie après injections intravitréennes (IVT) varient beaucoup selon les publications entre 1/60 et 1/14 000 [4].
Point sur les décollements et déchirures de l’épithélium pigmentaire
Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est défini comme un soulèvement en dôme de l’épithélium pigmentaire (EP), qui se détache de la membrane de Bruch sous-jacente par accumulation de fluide. Il est fréquemment associé à une néovascularisation choroïdienne.
Il existe deux principales théories sur la formation des DEP : celle de Bird qui associe la formation du DEP à une augmentation de la teneur en lipides de la membrane de Bruch avec l’âge, et la théorie de Gass qui implique le développement de NVC dans l’épaisseur de la membrane de Bruch.
L’imagerie multimodale a apporté la preuve de la présence de NVC à la face postérieure d’un DEP fibrovasculaire et permet ainsi d’envisager l’hypothèse que la survenue des déchirures de l’EP en cas d’injection d’anti-VEGF est probablement liée à une rétraction du néovaisseau à la face postérieure du DEP, et ainsi responsable d’une traction sur l’EP qui provoque la déchirure.
OCT en face : différencier trou maculaire et pseudo-trou maculaire
Il n’est pas toujours aisé de différencier trou maculaire (TM) et pseudo-trou maculaire (PTM) sur l’analyse du fond d’œil. L’OCT a permis de différencier ces deux entités cliniques. L’OCT “en face” permet une description précise couche par couche de l’aspect des TM et PTM qui ont des particularités anatomiques bien distinctes.
Editorial : Pôle postérieur du myope fort
Depuis une vingtaine d’années, la compréhension des anomalies du pôle postérieur du myope fort a beaucoup évolué vers des conceptions plus exhaustives mais aussi plus synthétiques. Cette évolution est, ici comme souvent, soutenue par l’imagerie.
Le pôle postérieur du myope fort
La maculopathie myopique regroupe différentes entités cliniques compliquant la myopie forte définie par une erreur réfractive de plus de 6D ou une longueur axiale de plus de 26 mm.
Les principales complications médicales à l’origine de la baisse visuelle sont dans ce contexte les néovaisseaux choroïdiens, les ruptures de la membrane de Bruch et le développement de plages d’atrophie choriorétiniennes. Les lésions atrophiques représentent l’évolution ultime de la maladie et ne bénéficient pas, pour l’heure, d’un traitement efficace.
Dans ce contexte, il semble important de pouvoir prédire leur évolutivité et de disposer de moyens de suivi permettant d’évaluer la progression des plages d’atrophie. En outre, il est important d’informer les myopes forts présentant des facteurs de risque des complications maculaires qui peuvent émailler le pronostic visuel à moyen ou long termes.
Angiographie à la fluorescéine ou en OCT ?
L’angiographie à la fluorescéine a surtout été popularisée à partir de 1961, peu après la publication de Novotny et Alvis dans Circulation [1]. L’examen est habituellement considéré comme le standard absolu pour l’imagerie des vaisseaux rétiniens. Le colorant circule rapidement après injection intravitréenne et l’excitation par une lumière bleue permet de recueillir le rayonnement fluorescent vert du colorant pré- sent dans les vaisseaux rétiniens. La transparence de la rétine pour les rayonnements du spectre visible implique a priori la visualisation de l’ensemble des vaisseaux perfusés.
Place de l’implant de dexaméthasone dans la prise en charge de l’œdème maculaire du diabétique en 2014
L’œdème maculaire est la principale cause de malvoyance chez les patients diabétiques. Sa prise en charge thérapeutique repose en premier lieu sur le contrôle des facteurs systémiques. Chez un certain nombre de patients cependant, un traitement ophtalmologique associé est nécessaire. À ce jour, le ranibizumab, administré en intravitréen, demeure le seul traitement pharmacologique à avoir l’AMM et le remboursement dans cette indication, mais d’autres molécules arrivent sur le marché. Parmi celles-ci, les corticoïdes à libération prolongée semblent constituer une alternative de choix car ils ciblent les différents mécanismes physiopathogéniques de l’OM diabétique et non exclusivement la voie du VEGF.
L’implant de dexaméthasone, utilisé depuis de nombreuses années dans les occlusions veineuses et les uvéites non infectieuses, semble offrir une efficacité comparable à celle du ranibizumab en termes de gain d’acuité visuelle et permet une réduction significative de l’épaisseur rétinienne. Le nombre d’injections nécessaires pour atteindre ce résultat est moindre qu’avec le ranibizumab, autorisant donc un suivi moins strict, même si un contrôle régulier de la pression oculaire reste recommandé.
Editorial : Les tumeurs oculaires de l’enfant
Les tumeurs ophtalmiques de l’enfant sont dominées par le rétinoblastome pour les tumeurs intraoculaires et par le rhabdomyosarcome pour l’orbite. Ce sont des tumeurs malignes rares qui, du fait de leur rapidité d’évolution, constituent une urgence thérapeutique. Dans les deux cas, le diagnostic précoce repose sur l’ophtalmologiste, et il est essentiel.