DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Glaucome à angle ouvert : quand opérer et quelle technique ?
Si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte malgré un traitement bien conduit, si le glaucome évolue malgré une pression intraoculaire stabilisée par un traitement bien mis ou si le traitement est mal mis ou mal toléré, il est nécessaire de recourir à la chirurgie sans attendre. Il est primordial d’envisager la chirurgie dès que le glaucome est réellement évolutif et ainsi éviter une escalade thérapeutique délétère pour les tissus conjonctivaux. Le choix de la technique chirurgicale doit être adapté au patient (espérance de vie, profil de risque – œil unique, réfraction –, profession, degré de compréhension et d’acceptation des contraintes postopératoires) et à sa maladie (type de glaucome, angle ouvert ou fermé, PIO cible, antécédents oculaire médicaux et chirurgicaux).
La trabéculectomie, perforante ou non, reste la chirurgie de référence. Des chirurgies moins invasives se développent, les MIGS, les cyclo-affaiblissements très partiels (laser micro-diode ou diode micro-pulsé). Elles permettent une prise en charge des patients plus fragiles. La littérature scientifique reste cependant encore limitée sur ces dernières techniques et leurs indications.
Glaucome à angle ouvert : que faire en cas d’évolution sous monothérapie ?
Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe est très souvent privilégiée et recommandée.
Une alternative au renforcement du traitement médical est la réalisation d’une trabéculoplastie laser. Ce traitement physique est simple à réaliser, bien toléré, a un effet complémentaire de celui des traitements médicaux et peut être répété dans le temps. La chirurgie du glaucome – même micro-invasive – est en revanche rarement indiquée à ce stade, sauf lorsqu’une chirurgie de la cataracte doit être réalisée : dans cette situation, certains micro-drains disponibles depuis peu peuvent être utilisés et permettent une baisse pressionnelle comparable à celle apportée par l’ajout d’un deuxième traitement médical.
Comment débuter le traitement d’un glaucome à angle ouvert : collyre ou trabéculoplastie laser ?
La prise en charge du patient glaucomateux ou hypertone oculaire vise à préserver la vision mais également la qualité de vie. Le paradigme traditionnel qui consiste à proposer systématiquement un traitement médical à instiller quotidiennement comme première ligne thérapeutique pose quelques problèmes, au premier rang desquels on note l’observance, les effets secondaires et l’impact éventuel sur la qualité de vie.
La trabéculoplastie est proposée comme alternative à ce traitement médical, avec des caractéristiques séduisantes tant sur le plan pragmatique que sur le plan théorique avec peu ou pas de délabrement tissulaire et une baisse pressionnelle significative, notamment chez les patients naïfs de tout traitement antérieur.
Éditorial
J’ai le plaisir de vous présenter le dossier sur la prise en charge du glaucome en 2021. Nous avons ainsi souhaité aborder la prise en charge des formes les plus fréquentes – glaucome primitif à angle ouvert et glaucome par fermeture de l’angle – étape par étape.
Imagerie en RetroMode
Deux cas cliniques publiés récemment illustrent l’intérêt, sinon médical, tout au moins esthétique de l’imagerie en RetroMode disponible sur le SLO Mirante commercialisé par Nidek [1]. Les deux cas ont été publiés par une équipe conjointe entre le département de sciences biomédicales et cliniques de Milan en Italie et le service d’ophtalmologie de l’UCLA à Los Angeles.
Photobiomodulation : ne nous emballons pas !
Le système d’illumination Valeda (Valeda Light Delivery System), commercialisé par LumiThera (Poulsbo, États-Unis), utilise une illumination avec des longueurs d’onde entre 500 et 1 000 nm visant à activer la cytochrome c oxydase. Des travaux de recherche publiés il y a une vingtaine d’années indiquent que cette activation ou photobiomodulation (PBM) pourrait avoir un effet bénéfique sur les mitochondries et le flux vasculaire, ce qui produirait une amélioration de la production d’ATP et une diminution du stress oxydatif [1].
Kératocône et pathologies de la surface oculaire : du diagnostic moderne aux solutions pratiques pour ne plus se frotter les yeux
L’aggravation des kératocônes par frottement oculaire est maintenant bien établie. Le patient doit donc être informé du danger de cette pratique et de la nécessité de l’éliminer définitivement. Afin de l’aider dans cet objectif, il est indispensable de réaliser un bilan complet de la surface oculaire pour traquer toutes les causes irritatives à l’origine des frottements.
L’arsenal thérapeutique et les outils diagnostiques ne cessant de s’enrichir, il nous semble indispensable que les ophtalmologistes soient sensibilisés à la prise en charge moderne de la pathologie meibomienne car elle peut être à l’origine d’aggravations du kératocône en cas de retard diagnostique. La prévalence de la pathologie de la surface oculaire est considérable, plusieurs auteurs s’accordent sur un minimum de 30 % des consultations ophtalmologiques, hors réfraction.
Depuis 2015, nous avons pu évaluer dans notre centre, sur des patients atteints de kératocône et se frottant les yeux, les différentes solutions pratiques pour éliminer les frottements oculaires. Cette stratégie a permis de différer ou d’éviter un traitement chirurgical invasif du kératocône à un nombre important de nos patients.
La DMEK en 2021 : quelles indications ?
Environ 10 ans après son introduction par Gerrit Melles, la greffe endothéliale pure (DMEK) a pris aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal chirurgical de prise en charge des œdèmes cornéens. De nombreuses études ont montré sa supériorité en termes de résultats visuels et de risques per- et postopératoires par rapport à la DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ou la greffe transfixiante. La standardisation de la technique opératoire et une meilleure maîtrise chirurgicale ont permis d’élargir les indications à des cas plus complexes, avec des résultats très prometteurs.
IVT vs systèmes de délivrance prolongée
Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.
Quand faut-il prescrire des corticoïdes en cas d’inflammation de la surface oculaire ?
Les corticoïdes sont à utiliser avec beaucoup de prudence pour éviter l’hypertonie et la cataracte, après échec des traitements adjuvants de la surface oculaire (agents mouillants essentiellement, lutte contre les conservateurs, hygiène palpébrale…). Leur utilisation est préférable en cures courtes, avec des formes pharmacologiques sans conservateurs, en décroissance pour éviter la corticodépendance et avec une puissance adaptée à l’effet recherché. Une surveillance systématique dans le mois qui suit l’introduction avec contrôle de la pression intraoculaire est conseillée.