Mise au point
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ans le bilan de départ d’une DMLA exsudative, l’angiogra- phie à la fluorescéine est indis- pensable. Elle permet de préciser le type de néovaisseaux choroïdiens : occultes (sous-épithéliaux), visibles (préépithéliaux), mixtes, anastomoses chorioréti- niennes, vasculopathies polypoïdales.

Paupière
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C’est dans le cadre des 5es Journées Interactives de Formation de Réalités Ophtalmologiques (JIFRO) qu’a été organisé un symposium sur le thème “Ouvrez l’œil sur les paupières” présidé par le Pr J.P. Adenis (Limoges) et qui a réuni de nombreux ophtalmologistes.

Infectiologie
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Le diagnostic de toxoplasmose oculaire, première cause d’uvéite postérieure, repose le plus souvent sur une présomption clinique devant la présence d’une lésion évocatrice du fond d’oeil. Il existe néanmoins une variété de présentations moins communes avec lesquelles les cliniciens sont moins familiers, notamment lorsque l’infection survient sur un terrain d’immunodépression. L’objet de cet article est de rappeler les facteurs de risque de toxoplasmose extensive afin de savoir évoquer ce diagnostic différentiel devant toute nécrose rétinienne. La ponction de chambre antérieure avec recherche du génome du parasite constitue l’outil diagnostique essentiel dans ce cas. Le pronostic visuel final dépend d’une part de la localisation initiale des foyers, d’autre part de la rapidité et de l’efficacité de la prise en charge thérapeutique.

Infectiologie
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La toxoplasmose constitue l’étiologie la plus fréquente des uvéites postérieures dans le monde.
Le problème de la toxoplasmose au cours de la grossesse pose en réalité deux questions : celle de la toxoplasmose congénitale, due à une primo-infection de la femme enceinte, et celle de la présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte.
L’ingestion de viande mal cuite ou crue est responsable de 1/3 à 2/3 des contaminations chez les femmes enceintes. La séroprévalence en Europe de la toxoplasmose est élevée, jusqu’à 54 % dans les pays européens du Sud.
Les mesures hygiéno-diététiques de prévention primaire sont proposées aux femmes enceintes immunocompétentes séronégatives pour la toxoplasmose. La présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte pourrait exposer à un risque de transmission à cause de l’éventuelle parasitémie.
Le traitement pourrait être envisagé chez toutes les femmes enceintes, à base d’azithromycine seule ou, en cas
de menace maculaire, associée à la pyriméthamine à partir du second trimestre.

Rétine
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Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

Cornée
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Pour réaliser une greffe lamellaire endothéliale, le greffon peut être obtenu par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome ou au laser femtoseconde. La découpe mécanique est simple, peu coûteuse et permet la réalisation d’interfaces lisses par rapport au laser. En revanche, le laser autorise des découpes personnalisées, plus reproductibles et plus fines. Sa limite principale actuelle est les irrégularités d’interface sur la face stromale du greffon, qui limitent l’acuité visuelle des patients déjà greffés avec la procédure laser. Il est cependant possible d’obtenir des interfaces laser lisses en utilisant le protocole de double découpe que nous décrivons. La vision des patients greffés et la survie de leurs greffons devront maintenant déterminer l’intérêt de cette nouvelle procédure laser.

Réfractive
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La prise en charge de l’astigmatisme au cours d’une implantation multifocale est essentielle dans la réussite de cette chirurgie. Les techniques d’incisions cornéennes nous ont rendu des services dans ce domaine, mais leur caractère aléatoire et les risques de régression par cicatrisation nous font préférer aujourd’hui l’utilisation des implants multifocaux toriques.
Les résultats obtenus grâce à l’utilisation de plateformes stables et performantes permet aujourd’hui d’élargir les indications d’implants multifocaux, à condition de respecter les indications respectives des implants toriques limitées aux astigmatismes réguliers symétriques et les indications des implants multifocaux.
Seul le caractère “aléatoire” du marquage des axes au bloc opératoire demeure, mais des solutions automatisées pertinentes ont récemment fait leur apparition, nous laissant envisager une précision encore accrue dans les années à venir.

Infectiologie
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Les infections oculaires fongiques sont en constante augmentation en France. Si les facteurs de risques sont identifiés, le diagnostic est souvent retardé, notamment du fait de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des diagnostics différentiels possibles et/ou associés. La précocité de la mise en route du traitement est un élément déterminant pour le pronostic de ces atteintes graves.

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