Chirurgie réfractive

L’Année Ophtalmologique 2019
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Les techniques de chirurgie réfractive cornéenne utilisant les lasers femtoseconde et excimer se fon­dent sur le principe énoncé il y a plus de 30 ans par Munnerlyn et al. : la modification de la puissance optique du dioptre cornéen est médiée par une modification de sa géométrie [1]. Le pouvoir optique d’une lentille ne dépend pas uniquement de sa courbure, mais aussi de son indice de réfraction. À géométrie inchangée, toute modification de l’indice de réfraction d’une lentille en fait varier la puissance optique : cette propriété est mise à profit pour simplifier la géo­métrie et amincir les verres de lunettes par l’utilisation de matériaux à fort indice.

Dossier : La chirurgie réfractive est-elle dangereuse ?
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Les implants multifocaux sont utilisés depuis plus de 25 ans. Malgré des progrès importants, ils peuvent toujours susciter crainte et appréhension dans leur utilisation. Les données scienti­fiques sont pourtant rassurantes et démontrent qu’ils sont les seuls à pouvoir permettre une vraie indépendance vis-à-vis des verres correcteurs.
Toutefois, leur mécanisme optique, qui repose principalement sur la diffraction de la lumière, impose toujours une sélection des patients afin de garantir performance et satisfaction de leur part. Cette sélection repose sur des critères ophtalmologiques objectifs, mais aussi sur des critères subjectifs liés à chaque patient et plus difficiles à cerner. Cette subjectivité est le plus souvent responsable de patients mécontents malgré une acuité visuelle conservée à 10/10.
Les implants accommodatifs n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne constituent pas une alternative crédible.

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La chirurgie par implant phaques ICL bénéficie aujourd’hui de l’expérience du passé, du recul de plus de 20 ans sur le matériau et du million d’implants ICL posés dans le monde. Les avantages de l’implantation phaque sont bien connus, restait à prouver que l’implant ICL dans son design actuel présente toutes les garanties de sécurité à moyen et long terme.
L’analyse de la littérature permet d’affirmer avec certitude que l’implantation par ICL permet
d’obtenir des résultats visuels quantitatifs et qualitatifs exceptionnels, stables dans le temps, avec des index d’efficacité et de sécurité excellents, permettant d’emporter l’adhésion des patients opérés. Les complications, dont il ne faut pas négliger la gravité potentielle, sont devenues exceptionnelles, notamment les cataractes dont le taux est évalué entre 0 et 0,5 % depuis l’apparition de l’orifice central (Aquaport).
Il nous semble donc légitime de pouvoir proposer en toute confiance, quand cela est possible, cette alternative chirurgicale aux techniques par laser lorsqu’elles ne sont pas réalisables.

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Les techniques de chirurgie réfractive ablative au laser (PKR, Lasik ou plus récemment Smile) ont entre 10 et 30 ans de recul. Elles sont toutes précises, prédictibles et stables. Cet article tente de faire le point sur leur degré de sécurité.
LA PKR est la 1re procédure chirurgicale laser à visée réfractive à avoir été utilisée dans les années 1990, le Lasik est la procédure chirurgicale à visée réfractive la plus largement diffusée dans le monde. Quant au Smile, c’est la plus récente des procédures chirurgicales laser à visée réfractive mais son recul est de plus de 12 ans. Toutes ces techniques ont prouvé leur efficacité, leur précision, leur stabilité et leur sécurité.

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La chirurgie réfractive, qu’elle soit au laser ou avec les implants, permet aujourd’hui de traiter toutes les amétropies des patients souhaitant s’affranchir de leur correction. Elle est utilisée depuis plusieurs décennies et ne cesse d’évoluer grâce aux progrès techniques, technologiques et optiques. De très nombreuses publications ont confirmé sa précision, sa prédictibilité, son efficacité et sa stabilité. Mais qu’en est-il de sa sécurité ?

Chirurgie réfractive
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Du fait des progrès notables concernant les mesures et les formules de calcul préopératoires avant chirurgie de la cataracte, du fait des progrès techniques lors de la chirurgie de la cataracte et des implants, le sac cristallinien est petit à petit devenu un site réfractif à part entière, comme l’étaient la cornée et la chambre antérieure du sujet phaque, que ce soit dans le cadre d’une chirurgie réfractive ou dans celui d’une chirurgie de la cataracte. Certaines indications opératoires, comme la correction de l’hypermétropie ou celle de la presbytie, mettent en compétition ces différents sites réfractifs.

Chirurgie réfractive
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La précision réfractive postopératoire fait partie des enjeux majeurs de la chirurgie moderne, et donc réfractive, de la cataracte. Malgré des avancées significatives ces dernières années, la précision réfractive cristallinienne n’égale pas encore celle des traitements cornéens.
L’arrivée de la chirurgie du cristallin assistée par le laser femtoseconde fait naître énormément d’espoirs concernant l’amélioration de la précision réfractive postopératoire. Le laser femtoseconde permet d’améliorer la prédiction des caractéristiques des incisions cornéennes et du capsulorhexis. Cependant, il n’est pas démontré que cela se traduise en avantage clinique en termes de précision réfractive postopératoire, car celle-ci dépend d’autres facteurs dont la plupart préopératoires.

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