DMLA

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Depuis la commercialisation des anti-VEGF dans le traitement de la DMLA néovasculaire, le pronostic fonctionnel de la maladie s’est considérablement amélioré. Néanmoins, pour un certain nombre de patients, l’évolution est toujours péjorative malgré un traitement bien mené. En effet, l’atrophie rétinienne, qui fait suite à la neurodégénérescence présente dans la DMLA, peut grever l’acuité visuelle. De plus, certains patients peuvent présenter une réaction fibreuse importante liée au néovaisseau, mais non maîtrisable par les anti-VEGF actuels. Alors que ces dernières années, de nombreux travaux se sont penchés sur le versant atrophique de la DMLA, aboutissant à la validation récente des premiers traitements pour cette forme, très peu d’avancées concrètes ont été réalisées pour expliquer et traiter la fibrose. Des thérapeutiques ont été évaluées mais ont échoué à prouver leur efficacité. Cet article fait le point sur la fibrose faisant suite à une DMLA néovasculaire, afin de mieux comprendre son apparition et ses enjeux.

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Le perfectionnement des outils d’imagerie en ophtalmologie, notamment en OCT, aboutit à la description d’une somme quasi exponentielle d’informations impossibles à interpréter en pratique clinique. Le développement de l’intelligence artificielle (IA) couplé aux biomarqueurs en OCT permettra le diagnostic et l’évaluation du risque de progression vers une forme tardive de DMLA. Pour la DMLA exsudative, cela permettra la quantification du fluide sous- et intrarétinien avec un suivi en temps réel de l’activité de la maladie.
De nombreux algorithmes sont en cours de développement, dont certains ont déjà des applications concrètes. Le but ultime est de pouvoir prédire la réponse au traitement et ainsi proposer un traitement personnalisé aux patients.

L'année ophtalmologique 2022
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De nombreuses choses se mettent place pour l’atrophie géographique (AG) avec des inhibiteurs du complément et pour les formes néovasculaires de la maladie avec un inhibiteur de l’angiopoïétine 2 et du VEGF. Pourtant, début 2023, ces nouveaux médicaments ne sont pas encore disponibles en France. Les résultats des études, l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) pour un inhibiteur du complément en février, incitent quand même à penser que le paysage thérapeutique sera modifié de façon importante au cours de cette année.

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L’évaluation du pronostic visuel ou du pronostic évolutif des lésions de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a longtemps reposé sur l’examen en biomicroscopie ou sur l’examen de photographies du fond d’œil [1]. Les premières générations d’OCT avaient déjà permis de retrouver les lésions observées en biomicroscopie et d’apporter une notion quantitative qui manquait à l’examen du fond d’œil. Dans un second temps, l’amélioration des systèmes a aussi permis d’identifier des lésions non accessibles à l’examen clinique mais constituant des marqueurs évolutifs précoces de la maladie. Le groupe d’experts en imagerie CAM (Classification of Atrophy Meeting) a pu identifier des marqueurs évolutifs de la DMLA basés sur les images d’OCT, en particulier le volume des drusen, la quantification des pseudodrusen réticulés et les foci hyperréflectifs intrarétiniens (HRF) [2].

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L’OCT est l’outil le plus largement utilisé pour le diagnostic et le suivi des patients atteints de DMLA, ainsi que pour guider la démarche clinique et évaluer la réponse thérapeutique. Certains biomarqueurs basés sur l’OCT ont une valeur pratique lors de l’évaluation initiale et du suivi du traitement. L’épaisseur centrale de la rétine a été l’un des premiers biomarqueurs identifiés en OCT. D’autres biomarqueurs qualitatifs et quantitatifs fournissent un nouvel aperçu de l’activité de la maladie et offrent une valeur pronostique supérieure plus adaptée.
L’importance des fluides rétiniens et de leur localisation sera abordée. Ensuite, les altérations structurelles rétiniennes seront analysées en détail. Enfin, les altérations de l’interface vitréo-rétinienne et de la choroïde seront évoquées. La technologie OCT évoluant rapidement, de nouveaux biomarqueurs rétiniens sont continuellement décrits.

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Le traitement des néovaisseaux maculaires de la DMLA débute par une phase d’induction comportant 3 injections d’anti-VEGF espacées d’un mois. Dans la majorité des cas, la réponse anatomique et fonctionnelle est favorable mais pour certains patients une réponse plus mitigée pourra impliquer des interrogations lors de la consultation de contrôle.
Les auteurs de cette étude rétrospective réalisée sur un échantillon de 90 patients avaient pour objectif de rechercher les marqueurs de réponse ou de moindre réponse à la phase d’induction par anti-VEGF sur les clichés initiaux d’OCT-B et d’OCT-angiographie (OCT-A).

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L’âge, l’obésité, l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires et les pathologies respiratoires ont été repérés dès 2019 comme des facteurs de risque d’une forme grave de COVID-19 [1]. Par ailleurs, une étude de population publiée en 2022 par une équipe coréenne a montré qu’indépendamment de l’âge des patients, les formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) pourraient, elles aussi, constituer un facteur de risque d’infection par le COVID ou même de forme grave de la maladie [2]. Cette étude complétait celle publiée par Ramlall en 2020 [3].

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L’arrivée des anti-VEGF en 2006 a révolutionné la prise en charge des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), permettant de réduire de près de 50 % la cécité causée par cette pathologie dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la réponse aux traitements peut être très variable d’un patient à l’autre et le pronostic très différent. Ainsi, identifier des éléments prédictifs dès le diagnostic de la maladie et la visite initiale peut permettre de prévoir la réponse au traitement et le pronostic. Plusieurs éléments morphologiques et démographiques ont ainsi été mis en évidence aux travers d’analyses fines de la littérature de ces dernières années.

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L’endophtalmie post-IVT est la complication la plus redoutée des praticiens. Une actualisation des bonnes pratiques des IVT par la Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a été publiée en 2020.
En pré-IVT, une antibioprophylaxie par voie locale ou générale n’est pas indiquée.
En per-IVT, la détersion initiale avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure n’est plus nécessaire. Un temps de contact conjonctival de 90 secondes au moins est nécessaire avec la povidone iodée 5 % en irrigation.
En post-IVT, il n’est pas recommandé d’instiller des antibiotiques par voie locale.

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Le concept d’une interdépendance entre la choriocapillaire (CC) et l’épithélium pigmentaire (EP) est soutenu par des études réalisées chez l’animal dans les années 1980 [1-3]. Bien qu’aucune étude in vivo n’ait été réalisée chez l’homme, on conçoit depuis cette époque que les altérations de l’épithélium pigmentaire, quelle que soit leur cause, sont associées à une perte plus ou moins rapide de la couche choriocapillaire. Les déchirures de l’EP maculaire ont été décrites par l’équipe d’Alan Bird en 1981 [4]. Ces lésions représentent une perte aiguë de l’EP sur une surface limitée et peuvent constituer un modèle pour l’étude de la choriocapillaire et de sa relation d’interdépendance avec l’EP.

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