DMLA

L'année ophtalmologique 2022
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De nombreuses choses se mettent place pour l’atrophie géographique (AG) avec des inhibiteurs du complément et pour les formes néovasculaires de la maladie avec un inhibiteur de l’angiopoïétine 2 et du VEGF. Pourtant, début 2023, ces nouveaux médicaments ne sont pas encore disponibles en France. Les résultats des études, l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) pour un inhibiteur du complément en février, incitent quand même à penser que le paysage thérapeutique sera modifié de façon importante au cours de cette année.

Revue de presse
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L’évaluation du pronostic visuel ou du pronostic évolutif des lésions de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a longtemps reposé sur l’examen en biomicroscopie ou sur l’examen de photographies du fond d’œil [1]. Les premières générations d’OCT avaient déjà permis de retrouver les lésions observées en biomicroscopie et d’apporter une notion quantitative qui manquait à l’examen du fond d’œil. Dans un second temps, l’amélioration des systèmes a aussi permis d’identifier des lésions non accessibles à l’examen clinique mais constituant des marqueurs évolutifs précoces de la maladie. Le groupe d’experts en imagerie CAM (Classification of Atrophy Meeting) a pu identifier des marqueurs évolutifs de la DMLA basés sur les images d’OCT, en particulier le volume des drusen, la quantification des pseudodrusen réticulés et les foci hyperréflectifs intrarétiniens (HRF) [2].

Revues Générales
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L’OCT est l’outil le plus largement utilisé pour le diagnostic et le suivi des patients atteints de DMLA, ainsi que pour guider la démarche clinique et évaluer la réponse thérapeutique. Certains biomarqueurs basés sur l’OCT ont une valeur pratique lors de l’évaluation initiale et du suivi du traitement. L’épaisseur centrale de la rétine a été l’un des premiers biomarqueurs identifiés en OCT. D’autres biomarqueurs qualitatifs et quantitatifs fournissent un nouvel aperçu de l’activité de la maladie et offrent une valeur pronostique supérieure plus adaptée.
L’importance des fluides rétiniens et de leur localisation sera abordée. Ensuite, les altérations structurelles rétiniennes seront analysées en détail. Enfin, les altérations de l’interface vitréo-rétinienne et de la choroïde seront évoquées. La technologie OCT évoluant rapidement, de nouveaux biomarqueurs rétiniens sont continuellement décrits.

Revue de presse
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Le traitement des néovaisseaux maculaires de la DMLA débute par une phase d’induction comportant 3 injections d’anti-VEGF espacées d’un mois. Dans la majorité des cas, la réponse anatomique et fonctionnelle est favorable mais pour certains patients une réponse plus mitigée pourra impliquer des interrogations lors de la consultation de contrôle.
Les auteurs de cette étude rétrospective réalisée sur un échantillon de 90 patients avaient pour objectif de rechercher les marqueurs de réponse ou de moindre réponse à la phase d’induction par anti-VEGF sur les clichés initiaux d’OCT-B et d’OCT-angiographie (OCT-A).

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L’âge, l’obésité, l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires et les pathologies respiratoires ont été repérés dès 2019 comme des facteurs de risque d’une forme grave de COVID-19 [1]. Par ailleurs, une étude de population publiée en 2022 par une équipe coréenne a montré qu’indépendamment de l’âge des patients, les formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) pourraient, elles aussi, constituer un facteur de risque d’infection par le COVID ou même de forme grave de la maladie [2]. Cette étude complétait celle publiée par Ramlall en 2020 [3].

Revues Générales
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L’arrivée des anti-VEGF en 2006 a révolutionné la prise en charge des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), permettant de réduire de près de 50 % la cécité causée par cette pathologie dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la réponse aux traitements peut être très variable d’un patient à l’autre et le pronostic très différent. Ainsi, identifier des éléments prédictifs dès le diagnostic de la maladie et la visite initiale peut permettre de prévoir la réponse au traitement et le pronostic. Plusieurs éléments morphologiques et démographiques ont ainsi été mis en évidence aux travers d’analyses fines de la littérature de ces dernières années.

Revues Générales
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L’endophtalmie post-IVT est la complication la plus redoutée des praticiens. Une actualisation des bonnes pratiques des IVT par la Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a été publiée en 2020.
En pré-IVT, une antibioprophylaxie par voie locale ou générale n’est pas indiquée.
En per-IVT, la détersion initiale avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure n’est plus nécessaire. Un temps de contact conjonctival de 90 secondes au moins est nécessaire avec la povidone iodée 5 % en irrigation.
En post-IVT, il n’est pas recommandé d’instiller des antibiotiques par voie locale.

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Le concept d’une interdépendance entre la choriocapillaire (CC) et l’épithélium pigmentaire (EP) est soutenu par des études réalisées chez l’animal dans les années 1980 [1-3]. Bien qu’aucune étude in vivo n’ait été réalisée chez l’homme, on conçoit depuis cette époque que les altérations de l’épithélium pigmentaire, quelle que soit leur cause, sont associées à une perte plus ou moins rapide de la couche choriocapillaire. Les déchirures de l’EP maculaire ont été décrites par l’équipe d’Alan Bird en 1981 [4]. Ces lésions représentent une perte aiguë de l’EP sur une surface limitée et peuvent constituer un modèle pour l’étude de la choriocapillaire et de sa relation d’interdépendance avec l’EP.

Revues Générales
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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fréquente de cécité dans les pays développés. C’est une maladie multifactorielle avec des facteurs de risque à la fois environnementaux et génétiques. De nombreuses avancées ont permis de mettre en évidence l’existence de multiples gènes impliqués dans la DMLA.
La découverte de plusieurs variants associés à la DMLA a suscité de nombreuses interrogations : existe-t-il une corrélation génotype-phénotype ? y a-t-il un lien entre génétique et réponse au traitement ?
Ces avancées ont permis d’ouvrir la voie à de nouvelles perspectives, tant sur le plan diagnostique que sur le plan clinique et thérapeutique.

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Le schéma “Treat and Extend” (T & E) est souvent utilisé pour la prise en charge des néovaisseaux maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) parce qu’il permet de réduire le nombre de visites en optimisant celui des traitements [1]. Ce schéma s’est avéré aussi efficace que le rythme mensuel pour le maintien de l’acuité visuelle des patients traités pour des néovaisseaux maculaires de la DMLA [2]. Le caractère “proactif” du T & E implique cependant un risque de surtraitement, notamment chez les patients dont la réponse à l’anti-VEGF est très favorable.

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