Cette situation clinique, rare mais souvent délicate à prendre en charge, doit tout d’abord soulever trois questions essentielles :

La PIO est-elle réellement bien contrôlée ?

Il faut en effet se méfier des pachymétries fines, qui sous-estiment les valeurs de la PIO, ainsi que des fluctuations pressionnelles, apanage, entre autres, des angles étroits, des glaucomes pseudo-exfoliatifs ou encore des dispersions pigmentaires. La réalisation d’une courbe de PIO voire d’un monitoring des fluctuations pressionnelles sur 24 heures au moyen d’une lentille Triggerfish, peuvent aider au diagnostic.

La question de l’inobservance thérapeutique doit également être soulevée. Il arrive que les patients instillent correctement leurs collyres à l’approche de leur rendez vous de contrôle, mais relâchent leur assiduité entre ces derniers. Leur PIO subit donc des fluctuations au long cours, avec de longues périodes d’hypertonie oculaire. L’utilisation de questions ouvertes (par exemple : “combien de fois par mois ou par semaine oubliez-vous votre traitement ?” plutôt que “mettez-vous quotidiennement votre traitement ?”), voire l’observation des cachets que la pharmacie appose sur les ordonnances lorsqu’un traitement est délivré, permettent de mieux appréhender ce problème majeur qui concerne à 25 à 50 % de nos patients glaucomateux. La réalisation d’une trabéculoplastie laser, lorsque cette dernière est possible, permet d’alléger voire parfois de sursoir à un traitement local.

S’agit-il véritablement d’une aggravation du glaucome ?

Si les hémorragies de la papille sont un signe quasi pathognomonique d’évolution défavorable de la maladie, une aggravation du CV et/ou de l’OCT peuvent être le fruit d’une toute autre étiologie, à suspecter notamment en cas d’évolution subite. à titre d’exemple, une cataracte peut occasionner une détérioration du CV (c’est alors la déviation moyenne (MD) et l’index de fonction visuelle (VFI) qui seront abaissés, mais pas du PSD qui reflète la part scotomateuse des déficits), ainsi que de l’épaisseur des fibres nerveuses péripapillaires (pRNFL) mesurée en OCT (à l’inverse, après chirurgie de la cataracte, ce paramètre augmente[...]

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