Revues Générales

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Les marqueurs d’évolution du glaucome représentent aujourd’hui la pierre angulaire de la prise en charge du patient glaucomateux. L’évaluation de cette progression et la comparaison des différentes méthodes de sa détection par l’analyse du champ visuel et en tomographie par cohérence optique (OCT) représentent un des défis les plus importants de la gestion de la neuropathie optique glaucomateuse. Le clinicien doit répondre à deux questions essentielles : celle d’affirmer que la neuropathie optique progresse et donc de détecter cette progression, et celle de déterminer sa vitesse de progression en évaluant le taux de progression.
Toutes les grandes études cliniques ont rapporté une très large variabilité inter-individuelle de la progression dans la neuropathie optique glaucomateuse, ce qui souligne toute l’importance et les particularités de l’évaluation de ses marqueurs pour une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient.

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Le statut maculaire est le principal facteur déterminant le résultat fonctionnel final dans le décollement de rétine (DR) et pris en compte pour déterminer l’urgence de la prise en charge. Plusieurs études ont montré que les DR avec soulèvement maculaire avaient les mêmes résultats fonctionnels et anatomiques que la chirurgie soit réalisée dans les 3 jours ou en urgence (dans les 24 premières heures). Dans les cas de DR sans soulèvement maculaire, la chirurgie doit être réalisée en urgence, avant le décollement maculaire afin d’obtenir les meilleurs résultats visuels.
Les DR asymptomatiques par trou atrophique représentent des cas particuliers qui ne seront traités qu’en cas de progression.

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Jusqu’au rapport du DEWS de 2007, l’altération de la qualité de vision des sujets souffrant de sécheresse oculaire était négligée pour ne pas dire ignorée. Pourtant, cette conséquence est source de nombreuses plaintes des patients. Les approches diagnostiques actuelles et les données de la littérature ne permettent plus d’occulter ce problème.

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Le fovéoschisis myopique est une complication fréquente des patients myopes forts avec un staphylome myopique. La compréhension de sa pathogénèse a évolué avec les améliorations des OCT et de l’imagerie grand champ : il est la conséquence de l’étirement de la rétine entre les structures prérétiniennes (cortex vitréen postérieur, membrane épirétinienne et membrane limitante interne) et la concavité du staphylome myopique. Si le diagnostic est le plus souvent fait à l’OCT, les patients peuvent rester longtemps asymptomatiques. L’indication chirurgicale est motivée par la baisse visuelle, qui est progressive mais inévitable dans la grande majorité des cas.
La chirurgie du fovéoschisis est complexe et le plus souvent confiée à des chirurgiens expérimentés. La procédure chirurgicale consiste traditionnellement au pelage de toutes les structures prérétiniennes associé à un tamponnement interne afin d’obtenir la réapplication de la rétine dans la courbure du staphylome. L’évolution des techniques chirurgicales tend à la réalisation d’un pelage plus sélectif de la membrane limitante interne et à éviter l’utilisation de tamponnement. La chirurgie permet une réapplication de la rétine dans plus de 80 % des cas avec un faible taux de complication.

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Les systèmes de rétine artificielle sont passés en une dizaine d’années du stade de recherche à celui de la pratique clinique. Elles fonctionnent en stimulant les étages de transmission de la rétine et les indications sont donc limitées aux patients devenus progressivement aveugles par dégénérescence complète des photorécepteurs dans le cadre d’une dystrophie génétique.
Les résultats, modestes dans l’absolu, donnent une amélioration incontestable de la qualité de vie chez la majorité des patients implantés en les aidant dans les activités de la vie quotidienne. Les systèmes prérétiniens sont plus faciles à implanter et nécessitent un apprentissage visuel de plusieurs mois pour optimiser les performances. Le système sous-rétinien, d’utilisation plus simple, est beaucoup plus difficile à implanter ce qui peut limiter sa diffusion. Les deux types de systèmes donnent des performances probablement équivalentes.

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Les lentilles de contact sont actuellement le moyen le plus utilisé et le plus sûr, pour corriger la presbytie autrement qu’avec des lunettes. Les statistiques internationales annuelles montrent, une fois encore, une progression des lentilles multifocales au détriment de la monovision, même dans les pays anglo-saxons encore très attachés à la monovision. En Italie, au Portugal et en France, le ratio multifocales/monovision est de l’ordre de 85/3 et le ratio mondial [1] (sur 33 pays et 20 000 adaptations) est de 42/8. De 2011 à 2016, le pourcentage d’adaptation en lentilles multifocales souples est passé, sur le marché mondial, de 11 à 19 %. Il existe donc une réelle dynamique sans doute liée à la sortie de plusieurs lentilles multifocales journalières.

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Le laser Femtoseconde occupe une place centrale en chirurgie réfractive. Il est le complément parfait de la photoablation au laser Excimer dans le FemtoLASIK, technique de référence pouvant corriger tous les défauts réfractifs. Il est l’instrument unique de réalisation de la technique d’extraction lenticulaire (SMILE) pour corriger la myopie et des kératotomies arciformes antérieures ou intrastromales pour la correction de l’astigmatisme. Développé initialement pour la chirurgie réfractive cornéenne, son intérêt va bien au-delà dans la chirurgie du segment antérieur où les préoccupations réfractives s’inscrivent pleinement dans les indications thérapeutiques.

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Les habitudes de vie actuelles entraînent, particulièrement chez les enfants, une surexposition à la lumière bleue en raison des activités extérieures, de l’arrivée en masse des éclairages par lampes à LED et de l’usage exponentiel des écrans, notamment ceux des smartphones. Il nous a paru important dans ce contexte d’étudier les différentes caractéristiques des sources de lumière bleue, en particulier celles des écrans, afin de rationaliser les craintes qui se rattachent à leur usage dans le but de proposer des actes de prévention dont nous avons examiné les moyens actuels.
Nous insistons enfin sur la dualité de la lumière bleue qui doit être bien appréhendée afin d’en limiter les risques tout en préservant les effets favorables. Nous pensons qu’il est ainsi nécessaire de proposer aux enfants une prise de conscience devant aboutir à une attitude raisonnée et différenciée dans l’usage des sources de lumière bleue auxquelles ils seront de plus en plus confrontés tout au long de leur vie.

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Le traitement de l’endophtalmie repose sur l’injection d’antibiotiques en intravitréen en urgence. Les modalités de prise en charge reposent toujours sur les résultats de l’Endophthalmitis Vitrectomy Study publiés il y a plus de 20 ans. La place de la vitrectomie d’emblée est prouvée pour les acuités initiales effondrées à moins de VBLM et mériterait d’être réévaluée pour les acuités plus hautes en raison de ses intérêts potentiels et des progrès en chirurgie vitréorétinienne.

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