Réalités Ophtalmologiques

La pratique de l’électrophysiologie visuelle est du ressort de la surspécialité. Tout ophtalmologue est en revanche régulièrement confronté à la question de savoir quand demander un examen électrophysiologique et ce qu’il est en mesure d’en attendre.
Nous présentons à cet effet un panorama très succinct des examens disponibles et de leurs principes. Nous détaillons ensuite, à l’aide de cas cliniques, cinq situations concrètes et fréquentes dans lesquelles l’électrophysiologie visuelle a une place cruciale.

La stratégie thérapeutique dans la DMLA repose sur les résultats des études pivotales. Il s’agit d’études robustes, à la méthodologie rigoureuse, permettant notamment l’obtention de l’AMM des molécules (études MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab et VIEW1-2 pour l’aflibercept).
Ces études diffèrent souvent de la pratique quotidienne appelée real life ou “vie réelle”. Les premières études dites real life avec le ranibizumab ont montré des résultats inférieurs aux études pivotales. Les principales raisons en sont la difficulté de mettre en place aussi rigoureusement le traitement et le suivi des patients. Cela a permis notamment de faire progresser les habitudes pour proposer le meilleur compromis entre la faisabilité et la rigueur du suivi. Nous disposons depuis peu de résultats d’études dites real life également avec l’aflibercept. Ces résultats montrent des données proches, voire équivalentes, à celles des études pivotales. Cet article a pour objectif de présenter la différence entre les études pivotales et de résumer les principales études real life avec le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA néovasculaire.

En pratique courante, la réalisation d’une imagerie est rarement nécessaire pour le diagnostic et le suivi du glaucome. Elle reste cependant utile dans certains cas :
– OCT pour le diagnostic de glaucome prépérimétrique et le suivi, parfois pour conforter un diagnostic ;
– IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion neurologique (diagnostic différentiel) ;
– UBM pour rechercher un iris plateau suspecté en gonioscopie ;
– l’échographie B peut trouver une utilité, surtout en cas de complication de chirurgie filtrante, afin de surveiller un décollement ou une hémorragie de la choroïde.

Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP) est une localisation particulière du lymphome malin primitif du système nerveux central. La localisation oculaire peut être isolée ou inaugurale de l’atteinte cérébrale. Il s’agit d’un lymphome malin de haut grade de malignité.
Contrairement aux lymphomes uvéaux résultant d’une dissémination secondaire de lymphomes systémiques, le LIOP a un tropisme vitréorétinien préférentiel. Le LIOP est le lymphome oculaire le plus fréquent.
Son diagnostic est difficile car il peut mimer une pseudo-uvéite chronique. Ainsi, toute uvéite intermédiaire chez le sujet de plus de 50 ans doit faire évoquer un LIOP.

Les lasers multispots permettent la délivrance rapide d’impacts de laser multiples de courte durée (20 à 30 ms au lieu de 100 ms pour les lasers conventionnels monospots). Une seule impulsion sur la pédale provoque une salve d’impacts qui suivent un schéma de tir groupé (pattern) prédéterminé : carré, cercle, arc de cercle ou grille maculaire. En pratique clinique, une efficacité similaire à celle du laser conventionnel a été retrouvée pour le traitement de l’ischémie rétinienne et de l’œdème maculaire.
Avec le laser multispot, du fait de la brièveté des impacts et de leur effet destructeur moindre, il est nécessaire de réaliser plus d’impacts afin de détruire la même surface de rétine. Les séances sont néanmoins moins douloureuses et plus rapides. Ainsi, le laser multispot appa-raît comme le meilleur compromis entre efficacité et réduction des dommages rétiniens collatéraux.

L’amélioration de la résolution des OCT de dernières générations permettent une évaluation précise de la cornée kératocônique. Grâce à l’étude de la cartographie épithéliale, l’OCT permet d’améliorer la détection du kératocône fruste.
En étudiant les modifications de la structure cornéenne et en mesurant avec précision l’épaisseur des différentes couches cornéennes, l’OCT est devenu un outil indispensable pour une prise en charge optimale du kératocône.

Il s’agit d’une étude sur 100 patients ayant eu une chirurgie bilatérale de la presbytie. Elle a pour but d’apprécier l’efficacité et la sécurité de la chirurgie de la presbytie quelle que soit la technique utilisée et de comparer les résultats obtenus selon la technique utilisée (presbyLasik et implants multifocaux).

La découverte au fond d’œil d’une saillie papillaire uni ou bilatérale peut aboutir à de nombreux diagnostics. La démarche dépend du contexte clinique (signes fonctionnels visuels, céphalées, nausées/vomissements, acouphènes…), du terrain, de l’examen ophtalmologique (exophtalmie ? Diplopie ? Aspect de la rétine ?) et des examens complémentaires (champ visuel, OCT-RNFL, angiographie, échographie mode B, imagerie cérébrale).
Une saillie papillaire peut correspondre à un “vrai” œdème (défini angiographiquement par une hyperfluorescence papillaire avec diffusion du colorant sur les temps tardifs), ou à une surélévation papillaire sans vrai œdème – on parle alors de “faux” œdème. Les causes de faux œdèmes papillaires sont : les drusen papillaires, les papilles d’hypermétrope, la neuropathie optique héréditaire de Leber et les fibres à myéline.

Une table ronde animée par le Docteur C. Lamirel (Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild – Paris) à laquelle ont participé les Docteurs A. Bastelica, F. Bitar, P. Boizeau, M.-R. Fat Cheung, N. Hamelin-Gervais, T. Hurbli, A. Jaussaud, R. Kempf, F. L’Herron, A. Legris, T. Mathis, V. Paire, C. Pey, M.  Perreaut, T. Poinsenet, F. Potier, H. Razakarivony, A. Regis, J. Szwarcberg, C.-A. Ubaud, J. Vigne a été organisée par les laboratoires Théa dans le cadre de l’American Academy of Ophthalmology – Chicago.
Une discordance entre atteinte structurelle et atteinte fonctionnelle est fréquente dans le glaucome, particulièrement aux stades précoces de la maladie. Les altérations du champ visuel sont généralement retardées comparativement à l’exca-vation du nerf optique obser-vée au fond d’œil ou en OCT.