DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
OCT-Angio, diabète et pathologies vasculaires : individualisation d’un plexus rétinien intermédiaire
Park JJ, Soetikno BT, Fawzi AA. Characterization of the middle…
Traitement de l’amblyopie : opticlude ou iPad ?!
Kelly K, Jost R, Dao L et al. Binocular iPad…
Neuropathies optiques ischémiques : quel bilan ? Quel traitement ?
Les neuropathies optiques ischémiques sont, dans la grande majorité des cas, aiguës et anté-rieures (NOIAA), résultant de l’atteinte ischémique de la partie antérieure du nerf optique. C’est la première cause de neuropathie optique aiguë après l’âge de 50 ans. La présentation clinique, les facteurs de risques et l’histoire naturelle de la NOIAA sont maintenant très bien connus, mais sa physiopathologie n’est pas clairement élucidée. Son diagnostic clinique est relativement simple dans sa forme typique.
Les NOIAA sont classiquement séparées en deux groupes : la forme artéritique dans laquelle l’ischémie est secondaire à une vascularite (comme dans la maladie de Horton) et la forme non artéritique dans laquelle l’ischémie est secondaire à une atteinte non inflammatoire des vaisseaux de petit calibre. La distinction entre ces deux formes constitue l’étape fondamentale dans leur prise en charge, puisque leur bilan, leur prise en charge thérapeutique et leur pronostic sont très différents.
Autant la forme artéritique a un traitement urgent et reconnu afin de prévenir une perte visuelle sévère et bilatérale, autant l’efficacité du traitement de la forme non artéritique fait encore l’objet de nombreuses controverses.
Prescrire des lentilles de contact chez un patient atopique
Dans la pratique ophtalmologique quotidienne, les conjonctivites allergiques sont l’un des plus fréquents motifs de consultation.
Affections bénignes mais parfois invalidantes, elles sont un obstacle au port des lentilles : celui-ci réclame une stratégie appropriée, que ce soit au moment de l’adaptation quand le port des len-tilles est nécessaire (irrégularités ou pathologies cornéennes), ou que l’allergie survienne chez un patient déjà porteur de lentilles.
On évitera le port durant les phases aiguës et le port continu, pour privilégier :
– en lentilles souples : les jetables journalières, sinon un entretien rigoureux le moins délétère possible (peroxyde d’hydrogène) et une fréquence de renouvellement courte (15 jours) ;
– en lentilles rigides : un matériau de bonne mouillabilité, entretenu strictement (avec savonnage à la dépose) et renouvelé avant l’apparition de rayures et de dépôts ;
– l’orthokératologie (port uniquement nocturne) et les lentilles sclérales peuvent être une alterna-tive.
Outre l’éviction de l’allergène et la désensibilisation, on s’aidera des antiallergiques locaux ou gé-néraux de nouvelle génération, et on conseillera le lavage pluriquotidien au sérum physiologique.
Glaucome : que faire quand une monothérapie ne suffit pas ?
Une réduction supplémentaire de la pression intraoculaire (PIO) est actuellement la seule straté-gie thérapeutique prouvée pour préserver la fonction visuelle des sujets présentant un glaucome évoluant trop rapidement sous monothérapie.
En raison de leurs avantages, l’utilisation d’associations fixes doit être privilégiée par rapport à la prescription séparée des principes actifs qui les composent : schéma thérapeutique plus simple favorisant l’observance au traitement, pas d’effet washout de la première goutte par une deu-xième instillée juste après, réduction de l’exposition aux conservateurs, etc.
Des nouvelles associations fixes – notamment sans bêtabloquants, qui peuvent être utilisées chez les nombreux patients présentant des contre-indications ou effets secondaires aux bêtabloquants, et qui ne sont pas conservées par du chlorure de benzalkonium (BAK) limitant ainsi les risques d’atteintes de la surface oculaire – élargissent les indications de ces traitements.
Ce que montre l’OCT-angiographie dans la DMLA néovasculaire
Les images d’OCT-angiographie (Optical coherence tomography angiography [OCT-A]) fournissent des informations sur le flux détecté sur les sections en C-scan. Ces C-scan peuvent être déplacés à différentes profondeurs, par segmentation automatique ou manuelle en Spectral Domaine OCT. La précision de cette segmentation des couches tissulaires est cruciale pour obtenir des images fiables. L’OCT-A fournit des informations sur la composante vasculaire uniquement, sans injection intraveineuse. Elle permet des contrôles évolutifs aussi fréquents que nécessaire.
Les critères d’activité de NVC (néovascularisation choroïdienne) sont au nombre de 5 : hypersignal entre la membrane de Bruch et la choriocapillaire avec de nombreuses arborisations hyperin-tenses connectées entre elles, avec anastomoses, boucles vasculaires et arcade périphérique, en-touré d’un halo périlésionnel hypointense.
Les critères d’inactivité des NVC hypersignal correspondent à des NVC linéaires, longs et filamen-teux, rares et volumineux, sans connexion et se terminant en branche, avec un aspect en “arbre mort”.
Cette nouvelle avancée de l’imagerie permet un dépistage et un diagnostic rapide sur 10° centraux et, au cours du suivi, toujours couplé à un map et une line de haute résolution. L’OCT-A supplante le SD-OCT (Spectral Domain OCT).
Décollements de l’épithélium pigmentaire du sujet âgé
Le diagnostic des décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) est en général facile dès les premières coupes d’OCT (Optical coherence tomography). La principale difficulté est d’en con-naître la cause ou origine.
Les DEP du sujet âgé sont le plus souvent vascularisés, mais peuvent être dépourvus de néovais-seaux. Dans ces décollements appelés non vascularisés, on distingue deux types : les DEP dru-senoïdes qui résultent de la confluence de drusen séreux et, plus rarement, les DEP séreux sans drusen.
Faire le diagnostic de néovaisseaux sous ou sur le bord des DEP est en général facile sur l’OCT et sur l’angiographie ICG (Indocyanine green). En revanche, affirmer l’absence de toute néovasculari-sation en présence d’un décollement séreux rétinien (DSR) ou une déchirure de l’épithélium pig-mentaire est plus difficile. L’angiographie en infrarouge et, plus récemment, l’OCT-angiographie sont alors souvent contributifs.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique : pronostic, évolution, espoirs thérapeutiques
La DMLA atrophique est la perte irréversible des photorécepteurs. La forme évoluée est l’atrophie géographique avec la perte définitive de la vision centrale. Elle correspond à 15 % de risque, com-parable au pourcentage de survenue de la DMLA exsudative.
Les progrès de la recherche ont permis d’établir un rôle important de la génétique et de l’inflammation par l’intermédiaire de la voie alternative du complément dans la physiopathologie de l’évolution.
Les recherches thérapeutiques s’appuient sur les différents mécanismes physiopathologiques, es-sentielle-ment sur le blocage de la cascade du complément afin d’éviter la progression de l’atrophie. Des études sur la présence de nucléotides spécifiques dans la DMLA associés semblent aggraver l’évolution, mais favoriser en revanche la réponse au traitement. Ces hypothèses sont évaluées dans un essai clinique de phase III avec le lampalizumab anti-facteur D en intravitréen mensuel, avec la présence du facteur CFI associé au CFH.
Lorsque l’atrophie est très étendue, il est nécessaire d’avoir recours à la thérapie cellulaire avec les greffes de cellules souches.
Place de la chirurgie dans la prise en charge des hématomes maculaires
L’hématome maculaire est une complication sévère de la DMLA exsudative dont le pronostic fonc-tionnel est sombre en l’absence de traitement. Le déplacement chirurgical de l’hématome peut permettre, s’il est réalisé précocement, de diminuer la taille du scotome central et améliorer l’acuité visuelle du patient. Cependant, il n’existe pas de consensus à l’heure actuelle sur la prise en charge thérapeutique des patients présentant un hématome maculaire.
En cas d’hématome volumineux, la tendance actuelle est de proposer une vitrectomie associée à une injection sous-rétinienne d’un fibrinolytique, le rtPA (Recombinant tissue plasminogen activa-tor), et un déplacement pneumatique par gaz.
Le traitement de la néovascularisation choroïdienne sous-jacente est également indispensable, et les injections intravitréennes d’anti-VEGF doivent être poursuivies en postopératoire le plus souvent.
Éditorial
Nous vivons une période formidable sur le plan du développement…