DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Rétinopathie diabétique périphérique et cataracte
La littérature n’est pas unanime quant à la question de la progression de la rétinopathie diabétique après une chirurgie de cataracte. Depuis l’évolution des techniques opératoires de la ca-taracte vers la phacoémulsification, ce taux de progression apparaît nettement moindre. A contrario, les études cliniques sont plus claires en ce qui concerne le rôle de la chirurgie de cataracte sur le développement ou la récidive d’un œdème maculaire diabétique en postopératoire.
L’application pratique de ces éléments est donc la réalisation d’un bilan complet préopératoire chez le patient diabétique, permettant de déterminer au mieux le stade de rétinopathie diabétique préo-pératoire par des rétinographies ou un fond d’œil, et éventuellement la nécessité de réaliser ou non une panphotocoagulation rétinienne préopératoire afin d’éviter la progression de la maladie quand la phacosclérose le permet.
Nous réalisons également un OCT au cours de ce bilan afin de diagnostiquer un OMD, et ainsi de le traiter avant la chirurgie.
Injections intravitréennes et progression de la rétinopathie diabétique
La panphotocoagulation (PPR) est longtemps restée le traitement de référence de la rétinopathie diabétique (RD) proliférante, avec des effets indésirables bien connus. Plusieurs études évaluant l’efficacité des injections intravitréennes d’anti-angiogéniques dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) ont retrouvé un effet bénéfique sur la progression de la RD. Cet effet est également retrouvé avec les injections intravitréennes de corticoïdes.
Le protocole S est la première étude comparative de non-infériorité d’un anti-VEGF, en l’occurrence le ranibizumab, comparé à la PPR chez des patients au stade de RD proliférante avec ou sans œdème maculaire initial. Le ranibizumab faisait au moins aussi bien que la PPR en termes d’acuité visuelle à 2 ans, tout en diminuant les risques de rétrécissement du champ visuel, d’apparition d’œdème maculaire, d’hémorragie ou de recours à la vitrectomie.
Des études au long cours sont nécessaires pour confirmer ces résultats et la validité médico-économique de cette nouvelle approche.
Rétinopathie diabétique périphérique et chirurgie
Si les injections intravitréennes d’anti-VEGF vont certainement modifier l’évolution naturelle de la rétinopathie diabétique (RD), le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique proliférante est encore fréquent.
Il est important d’identifier les cas relevant d’un traitement chirurgical rapide, car le pronostic visuel des formes graves dépend de la précocité du geste opératoire [1]. En effet, certains cas graves de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.
Rétinopathie diabétique périphérique et laser
La rétinopathie diabétique proliférante est responsable de baisses d’acuité visuelle majeures (50 % de baisse d’acuité visuelle sévère à 5 ans en l’absence de traitement).
La photocoagulation panrétinienne (PRP) est le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante depuis plus de 40 ans. Elle permet de réduire le taux de perte visuelle sévère à 5 %. Elle s’accompagne d’effets indésirables à type de réduction du champ visuel périphérique, d’une altération de la sensibilité au contraste, ou d’une accentuation d’un œdème maculaire préexistant.
La PRP bénéficie des avancées technologiques avec des lasers efficaces, plus rapides et moins délétères pour la rétine neurosensorielle.
Dépistage de la rétinopathie diabétique périphérique
La rétinopathie diabétique reste une cause importante de malvoyance en France, en raison d’un dépistage insuffisant. Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), le dépis-tage de la rétinopathie diabétique est actuellement recommandé annuellement pour tous les diabé-tiques à partir de l’âge de 10 ans. Ce rythme peut être porté à 2 ans chez certains diabétiques à faible risque de complication oculaire.
Ce dépistage repose sur la réalisation de l’examen du fond d’œil par les ophtalmologistes au cours d’une consultation. Il peut aussi être organisé par lecture différée de photographies du fond d’œil, sous certaines conditions de réalisation et pour des patients sans rétinopathie diabétique diagnosti-quée et âgés de moins de 70 ans.
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Revue et recommandations sur les protocoles Treat & Extend
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Actualités sur les kératites amibiennes
Pathologie souvent liée au port de lentilles, elle représente moins de 5 % des kératites infectieuses sous lentilles de contact. L’atteinte est d’abord épithéliale puis stromale. La kératonévrite radiaire et l’anneau immunitaire sont évocateurs du dia-gnostic.
La PCR est la technique de référence pour affirmer le diagnostic, si besoin complétée par une microscopie confocale. Le traitement repose sur l’association biguanide + diamidine en collyre, débutée à une goutte toutes les heures.
D’autres molécules sont en cours d’évaluation : voriconazole, miltéfosine, natamycine, povidone iodée, pentamidine. Une kératoplastie est parfois nécessaire pour guérir l’infection. En cas de greffe à chaud, une kératoplastie lamellaire antérieure profonde est préférable à la chirurgie transfixiante.
Rejet dans les kératoplasties transfixiantes : facteurs de risque et prise en charge
Les kératoplasties transfixiantes sont les interventions de transplantation humaine les plus fréquemment effectuées à travers le monde. Le rejet de greffe est de loin la cause numéro un de l’échec thérapeutique d’une greffe de cornée. Dès lors, il est essentiel de déterminer les facteurs de risque de rejet, de connaître les cas à haut risque, de diagnostiquer un épi-sode de rejet et d’en assurer la prise en charge optimale d’un point de vue préventif et thérapeutique.
Néovascularisation, regreffe, état inflammatoire de la cornée receveuse, facteurs liés au receveur ainsi que facteurs pero-pératoires contribuent tous à un risque accru de rejet. Le rejet endothélial, le plus fréquent, se manifeste notamment par de l’inflammation en chambre antérieure et un œdème cornéen du greffon. Non pris en charge à temps, il évolue irrémédia-blement vers la perte du greffon. Cela souligne l’importance des corticoïdes et immunosuppresseurs dans la gestion pré-ventive et thérapeutique des épisodes de rejet.
DMLA : les thérapeutiques émergentes : stéroïdes, anti‑C3, anti‑PDGF
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une affection multifactorielle dont la composante inflammatoire est aujourd’hui bien établie. En raison de leurs propriétés anti-inflammatoires, les inserts à base de dexaméthasone ou d’acétonide de fluocinolone sont considérés comme des options possibles pour le traitement de la DMLA exsudative, seuls ou en combinaison aux anticorps anti-VEGF.
À l’instar de nombreuses maladies à composante inflammatoire, le dysfonctionnement de la voie alterne du complément est une pièce maîtresse de la physiopathologie de la DMLA exsudative. POT-4 est un puissant inhibiteur du facteur du complément C3 activé (ou C3a), et représente un espoir potentiellement très prometteur dans la DMLA exsudative. Les premières données disponibles montrent une bonne tolérance du produit.
Enfin, une étude de phase III associant anti-VEGF et anti-PDGF est actuellement en cours aux États-Unis et en France. Les premiers résultats de cette étude pourraient être présentés dès 2016.