DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Imagerie de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes en OCT dans le glaucome
L’OCT-SD (Optical coherence tomography spectral domain) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil incontournable pour la prise en charge des glaucomes. Elle est aujourd’hui utilisée quotidiennement pour l’évaluation et le suivi de l’atteinte structurale dans le glaucome.
Compte tenu de la différente sensibilité des modes d’acquisition en OCT-SD, il convient d’associer les acquisitions macu-laires, des fibres péripapillaires et papillaires afin d’améliorer les capacités diagnostiques de cette imagerie. Les résultats de l’analyse en OCT-SD devront toujours être confrontés à l’examen clinique et à l’analyse du champ visuel avant toute décision thérapeutique.
Rétinophotographies de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes dans le glaucome
Bénéficiant du développement des techniques de rétinographie non mydriatique, avec un résultat immédiat, les clichés de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes demeurent des documents paracliniques essentiels dans le glau-come.
Ils complètent les informations apportées par le relevé du champ visuel et les analyseurs, et parfois les surpassent. Ils four-nissent un document de référence indémodable. Au stade prépérimétrique, les clichés révélant une hémorragie papillaire et/ou un déficit des fibres optiques sur la rétine confirment le glaucome.
Au cours de l’évolution de la maladie avérée, la survenue d’une hémorragie papillaire doit être considérée comme un signe d’alerte majeur de sa progression et peut, là encore, n’être repérable que sur un cliché photographique.
Imagerie OCT et UBM de l'angle iridocornéen
La gonioscopie est l’examen de référence pour l’analyse de l’angle iridocornéen. L’analyse de l’angle iridocornéen profite aujourd’hui de techniques d’imagerie “en coupe”, basée sur le principe des ultrasons (échographie en mode UBM) et de la lumière (OCT de segment antérieur).
Depuis, les progrès ont été importants dans le domaine du glaucome, notamment pour l’analyse quantitative et qualitative de l’angle de manière statique mais également dynamique. En l’absence de technique “parfaite”, il convient d’associer dans la mesure du possible ces différentes techniques, en fonction de la situation clinique, pour obtenir les meilleurs résul-tats.
L’UBM sera l’examen de choix pour l’analyse de la chambre postérieure, notamment pour la visualisation des procès ciliaires à la recherche d’anatomie ou de mécanisme d’iris plateau. L’UBM sera également un outil indispensable pour analyser l’angle en condition scotopique, lors d’une mydriase physiologique. L’OCT de segment antérieur sera l’examen de choix pour une analyse quantitative de l’ouverture de l’angle avec différentes mesures. L’angle iridocornéen est une struc-ture évolutive dans le temps.
Photographies de l’angle iridocornéen
L’examen de l’angle iridocornéen (AIC) doit être systématique chez tout patient glaucomateux avéré ou suspecté, chez tout hypertone oculaire et en cas d’étroitesse de la chambre antérieure, afin d’évaluer l’accessibilité de l’humeur aqueuse à ces voies d’évacuation, puisque les valeurs de la pression oculaire (PIO) dépendent d’un équilibre entre la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire et son évacuation au niveau de l’AIC.
En pratique, l’évaluation clinique de l’AIC se fait au biomicroscope, par la gonioscopie, qui permet d’examiner la morpho-logie de l’AIC, de déterminer si l’AIC est ouvert, fermé de façon transitoire ou définitive, susceptible de fermeture, “en-combré” (pigment, synéchies, dépôts exfoliatifs, corps étrangers, tumeur…), siège de dysgénésies (glaucome congénital) ou d’anomalies anatomiques (glaucome traumatique, inflammatoire). Après la chirurgie filtrante, la gonioscopie permet de rechercher un obstacle à l’écoulement en cas de remontée tensionnelle oculaire, et de le traiter. Les résultats de la gonioscopie permettent de comprendre les mécanismes d’élévation de la PIO, de faire une classification nosologique de la plupart des glaucomes secondaires et de proposer si besoin, selon les cas, un traitement approprié : irido-tomie, iridoplastie, trabéculoplastie, chirurgie filtrante perforante ou non perforante. La gonioscopie doit être répétée dans le temps, car l’AIC est une structure dynamique dont l’ouverture peut se modifier du fait de la mobilité de l’une de ses parois, l’iris.
Editorial : Imagerie dans le glaucome
En 2016, l’imagerie occupe, en pratique clinique courante, une place devenue essentielle dans la prise en charge des glau-comes, aussi bien au stade du bilan du diagnostic initial qu’au cours du suivi des patients glaucomateux. Si certaines techniques d’acquisitions sont bien codifiées depuis plusieurs années, la multiplication récente des moyens d’évaluation des structures anatomiques cibles…
Facteurs de risques de la CRSC : une méta‑analyse
La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) serait la quatrième cause de baisse de vision en rétine médicale après la DMLA, le diabète et les occlusions de branches veineuses [1]. Une hyperperméabilité choroïdienne est régulièrement impliquée dans la maladie, mais la pathogénie de l’affection reste encore mal précisée…
Avancées en chirurgie du glaucome
Une kyrielle de nouvelles techniques chirurgicales ou de nouveaux dispositifs souvent implan-tables ont été développés de façon à réduire la pression intraoculaire (PIO) tout en évitant les complications des chirurgies filtrantes conventionnelles liées à la présence d’une bulle de filtration (infection, fuite d’humeur aqueuse, fibrose de la bulle).
Les chirurgies micro-invasives du glaucome (Minimally Invasive Glaucoma Surgery [MIGS]) utilisent d’autres voies d’évacuation de l’humeur aqueuse (voie suprachoroïdienne, voie transclérale). Certaines de ces procédures sont bien vali-dées et permettent une baisse pressionnelle importante et durable, mais d’autres procédures ont été peu étudiées ou ne permettent qu’une baisse de PIO plus modeste – elles sont souvent réservées aux patients présentant des glaucomes peu évolués et des PIO peu élevées – et sont en général combinées à une chirurgie de la cataracte.
La coagulation du corps ciliaire par ultrasons focalisés de haute intensité est une nouvelle méthode permettant d’obtenir une baisse pressionnelle significative tout en évitant les complications rencontrées avec les méthodes habituelles de coagu-lation du corps ciliaire (laser diode, etc.), et peut également être proposée comme alternative aux chirurgies filtrantes.
Enfin, l’extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est à présent souvent proposée en alternative à l’iridotomie laser ou à la trabéculectomie en cas de glaucome par fermeture de l’angle. De nombreux travaux récents ont confirmé l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle stratégie thérapeutique.
Imagerie du kératocône en OCT
L’amélioration de la résolution des OCT de cornée de dernières générations permettent une évaluation précise de la cornée kératocônique. En étudiant les modifications de l’architecture cornéenne et en mesurant avec précision l’épaisseur des différentes couches cornéennes, l’OCT a permis de décrire une nouvelle sémiologie clinique du kératocône.
Par son caractère non invasif, sa réalisation simple et rapide, ses mesures précises et reproductibles, l’OCT est devenu un outil indispensable pour une prise en charge optimale du kératocône.
Rôle de la cellule gliale de Müller au cours de l’œdème maculaire diabétique
L’œdème maculaire complique de nombreuses pathologies rétiniennes et conditionne souvent le niveau d’acuité visuelle. Il est essentiel de comprendre les mécanismes physiopathologiques à l’origine de cet œdème afin de le traiter le plus effica-cement possible.
La formation d’un œdème maculaire résulte de la conjonction de plusieurs phénomènes : 1) la rupture de la barrière héma-torétinienne interne, c’est-à-dire la perte d’étanchéité des capillaires rétiniens normalement assurée par les jonctions serrées entre les cellules endothéliales et renforcée par d’autres cellules (péricytes, pieds des cellules gliales de Müller [CGM] et pieds des astrocytes). Dans le cas de l’œdème maculaire diabétique, celle-ci est favorisée par l’hyperglycémie chronique et aggravée par l’hypertension artérielle. 2) Le dépassement des capacités de réabsorption de l’excès de fluide intrarétinien assurées, d’une part, par les CGM et, d’autre part, par l’épithélium pigmentaire.
Lorsque ces mécanismes complexes qui assurent le maintien de l’absence de fluide intrarétinien sont dépassés, les CGM, qui sont alors ballonisées, n’assurent plus leur rôle d’élimination des neurotransmetteurs potentiellement toxiques pour les neurones rétiniens, et la récupération fonctionnelle après assèchement rétinien peut alors être compromise.
L’utilisation des colorants vitaux en chirurgie vitréorétinienne ou “chromovitrectomie”
: L’évolution des techniques en chirurgie vitréorétinienne permet de faciliter le geste chirurgical et les résultats obtenus en postopératoire. Le développement de colorants vitaux, permettant la “chromovitrectomie”, est devenu un outil quasiment indispensable.
Les colorants les plus utilisés sont le Brilliant Blue, le bleu trypan, l’acétate de triamcinolone et le vert d’infracyanine. Ils nécessitent de respecter des règles d’utilisation, notamment un bon lavage de tout le produit en fin d’intervention, afin de limiter leur potentielle toxicité. Ces colorants devraient continuer à se développer à l’avenir, rendant la chirurgie vitréorétinienne de plus en plus reproduc-tible.