DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Modifications rétiniennes liées au grand âge
Du fait d’un vieillissement de la population, les modifications physiologiques et pathologiques liées au grand âge sont de plus en plus observées et documentées. Le vieillissement touche toutes les structures du fond d’œil, de la rétine à la choroïde en passant par la vascularisation rétinienne.
Certains de ces changements induits par l’âge sont à considérer comme physiologiques, tels que la présence de quelques drusen maculaires de petites tailles ou la diminution de l’épaisseur choroïdienne. En revanche, d’autres altérations comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) relèvent de mécanismes pathologiques. L’objectif de cet article est de décrire les lésions les plus fréquemment rencontrées chez le sujet âgé.
Utilisation des ultrasons lors des vitrectomies : quelles perspectives ?
La vitrectomie hypersonique est une nouvelle technique de vitrectomie basée sur l’utilisation des ultrasons. Développée en 23 G depuis 2017, elle représente une alternative potentielle à la vitrectomie à la guillotine : elle montre des performances physiques supérieures à la vitrectomie traditionnelle pour une sécurité similaire, mais n’a pas monté de supériorité en utilisation clinique, hormis en cas de luxation du cristallin ou d’ablation de silicone.
Néanmoins, une meilleure connaissance des phénomènes physiques et de la manipulation des paramètres ainsi qu’une réduction de son calibre paraissent essentiels pour son utilisation en pratique courante.
Maladies rétiniennes de l’enfance à connaître
La détection précoce des maladies rétiniennes spécifiques au contexte pédiatrique est déterminante pour le pronostic visuel de l’enfant mais aussi, dans certaines circonstances, pour son pronostic vital.
Savoir reconnaître un rétinoblastome et ses principaux diagnostics différentiels tels que la maladie de Coats ou la persistance de la vascularisation fœtale est indispensable afin d’instaurer un traitement et un suivi adaptés. Le diagnostic des hémorragies rétiniennes associées à une maltraitance pouvant mettre en jeu la vie de l’enfant est d’importance capitale. La réalisation d’un bilan d’extension peut également s’avérer essentielle devant des pathologies rétiniennes associées à des manifestations systémiques ou faisant partie d’associations syndromiques, comme les colobomes choriorétiniens. Finalement, la détection précoce de pathologies rétiniennes potentiellement cécitantes, telles que la rétinopathie du prématuré ou les dystrophies rétiniennes liées à une mutation du gène RPE65, permet une prise en charge adaptée améliorant la qualité de vie de ces enfants.
Fossette colobomateuse : un diagnostic à ne pas manquer en cas de décollement séreux rétinien maculaire
Pathologie rare et congénitale, la fossette colobomateuse (FC) apparaît comme une dépression grisâtre circonscrite au niveau la lame criblée de la papille optique au fond d’œil. Une maculopathie secondaire à la FC (M-FC) peut apparaître dans 25 à 75 % des cas. Une étude récente de l’International Retina Group montre que la M-FC peut survenir à tout âge, en particulier chez la personne âgée, et ainsi être confondue avec d’autres diagnostics, entraînant un retard de prise en charge. En cas de décollement séreux rétinien et/ou de schisis maculaire, un examen de la papille au fond d’œil combiné à la réalisation de coupes OCT passant au niveau de la macula et du nerf optique peut aider à mieux dépister la M-FC.
En l’absence de symptôme, un suivi régulier et une auto-surveillance sont recommandés. En cas de baisse d’acuité visuelle, une chirurgie par vitrectomie (associée ou non à divers gestes chirurgicaux) semble être la technique recommandée en première intention.
Vascularites rétiniennes
Manifestations relativement fréquentes au cours des uvéites intermédiaires, postérieures et totales, les vascularites rétiniennes (VR) se définissent comme une atteinte inflammatoire des vaisseaux rétiniens. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil et l’angiographie à la fluorescéine, notamment en imagerie grand champ. Des maladies systémiques peuvent être associées aux VR, les plus fréquentes étant la maladie de Behçet, la sarcoïdose ou la sclérose en plaques qui se caractérisent par des atteintes plutôt veineuses, et le lupus érythémateux ou les artérites systémiques qui sont associés à une VR plutôt artérielle ou mixte sans hyalite. Les autres causes sont infectieuses, tumorales, génétiques et iatrogènes, notamment après injection d’anti-VEGF de nouvelle génération.
Le bilan est orienté par les examens oculaires et extra-oculaires.
Les conséquences de l’ischémie rétinienne pour le pronostic visuel peuvent être graves en cas d’atteinte maculaire ou de néovascularisation. Le traitement, orienté selon la pathologie causale et la sévérité de l’atteinte oculaire, repose notamment sur la corticothérapie générale, les immunosuppresseurs, la photocoagulation au laser, les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes locaux et la chirurgie.
Les cotations en ophtalmologie : rappels et évolutions de la CCAM
Après avoir traité des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP, Réalités Ophtalmologiques n° 273), nous abordons les cotations de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Certaines notions qui sont communes à la NGAP et à la CCAM seront parfois répétées dans cet article. Seules les situations de cotation les plus fréquentes seront détaillées.
Pseudo-kystes et schisis associés aux membranes épirétiniennes : signification pour la décision chirurgicale
Les membranes épirétiniennes (MER) sont associées à différentes anomalies en OCT. Le fovéoschisis associé aux MER est peu fréquent (< 5 % des MER idiopathiques). L’OCT en face cherchera des tractions tangentielles irrégulières de la MER avec des épicentres de contraction multiples. La récupération visuelle est bonne après chirurgie mais il peut persister de façon moins importante un schisis dans la couche nucléaire interne. Devant la présence de cavités cystoïdes, une angiographie à la fluorescéine cherchera une cause secondaire de MER et la présence ou non de diffusions capillaires, témoins d’une rupture de la barrière associée à la MER. La présence de cavités cystoïdes ou d’un fovéoschisis secondaire à une MER est associée de façon plus fréquente à des œdèmes maculaires postopératoires aigus mais transitoires. Il sera important d’informer le patient sur ce risque et peut-être de maintenir un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien topique pendant 2 mois.
Vin rouge et DMLA
Au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), on considère que les cellules de l’épithélium pigmentaire sont le siège d’un déséquilibre entre les facteurs anti-angiogènes et les facteurs pro-angiogènes, principalement le VEGF (vascular endothelial growth factor). Plusieurs études ont déjà montré que le resvératrol, un polyphénol contenu dans le vin et en particulier le vin rouge, pouvait diminuer l’expression du VEGF induite par le stress des cellules de la rétine [1].
Des souris retrouvent l’acuité visuelle de leur jeunesse !
Le vieillissement peut être décrit comme un processus dégénératif qui entraîne un dysfonctionnement progressif des tissus aboutissant à la mort des individus. L’un des mécanismes impliqués dans le vieillissement repose sur l’accumulation de signaux épigénétiques qui perturbent peu à peu les schémas d’expression des gènes, entraînant une diminution des fonctions tissulaires et de leurs capacités de régénération.
Éditorial
En paraphrasant Descartes, la lecture est comme une conversation avec les auteurs et même une conversation étudiée, en laquelle ils ne découvrent que les meilleures de leurs pensées. En lisant les articles de ce numéro, j’imagine tout le savoir que nos collègues ont dû accumuler et assimiler pour pouvoir rédiger des résumés ou sélections aussi intéressants et utiles, livrés généreusement à nous et in fine à nos patients.