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Dossier : L’imagerie grand champ
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Le pôle postérieur du myope est sans aucun doute analysé au mieux grâce à l’OCT. Plusieurs aspects doivent être regardés : la présence d’un staphylome, la présence d’atrophies choroïdiennes, l’atteinte papillaire et péripapillaire. Des anomalies maculaires doivent être systématiquement recherchées : dysversion papillaire avec complication maculaire, macula bombée, fovéoschisis, néovaisseaux myopiques, rupture de la membrane de Bruch…
De nombreuses classifications tentent de rendre l’abord du pôle postérieur du myope plus systématisé, mais elles restent malheureusement encore déconnectées des prises de décision thérapeutique et sont finalement peu utilisées en pratique courante. Elles ont le mérite de rassembler les éléments à vérifier en OCT pour analyser le pôle postérieur du myope.

Revues Générales
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Le glaucome est une complication fréquente après kératoplastie. Il existe un lien étroit et réciproque entre hypertonie et greffe de cornée : l’hypertonie est un facteur de risque de kératoplastie et la kératoplastie est un facteur de risque d’hypertonie. Une vigilance particulière pour toute greffe de cornée doit donc être portée au dépistage d’une pathologie glaucomateuse en préopératoire et au suivi rigoureux de la pression intraoculaire en postopératoire.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un glaucome après greffe est difficile mais doit être précoce, rapide et adaptée. L’objectif est double : préserver la transparence du greffon et l’intégrité
du nerf optique.

Revues Générales
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Les kératites infectieuses bactériennes, mycotiques et amibiennes sont un motif fréquent de consultations aux urgences. Leur nombre est en constante augmentation ces dernières années, avec une croissance préoccupante des abcès d’origine mycotique. Elles représentent une des principales causes de cécité unilatérale dans le monde à cause des cicatrices cornéennes qu’elles induisent.
Le port de lentilles de contact souples est la principale cause d’abcès de cornée, avec une prédominance des abcès bactériens et notamment à Pseudomonas aeruginosa. Le diagnostic microbiologique reste difficile, bien que l’amélioration des techniques d’analyse permette une identification du germe en cause dans plus de 60 % des cas.
Un traitement doit être débuté en urgence, initialement orienté par la clinique, et doit être réévalué en cas de mauvaise évolution ou selon les résultats des prélèvements. Une hospitalisation reste nécessaire en cas de signes de gravité.

Revues Générales
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L’OCT-A permet une analyse morphologique précise du flux des néovaisseaux choroïdiens (NVC). Miere et al. ont décrit les premiers en 2017 les modifications morphologiques en OCT-A des différents profils de NVC chez des patients atteints d’une DMLA exsudative sous traitement anti-VEGF. Cette étude identifie deux types de progression morphologique : les patterns constants, évocateurs d’une néovascularisation immature, et les patterns changeants, évocateurs d’une lésion néo­vasculaire mature. Le remodelage vasculaire induit par un traitement récurrent anti-VEGF peut donc être évalué par l’OCT-A.

Revues Générales
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Les très forts astigmatismes (supérieurs à 5 dioptries) sont rarement réguliers et congénitaux. Le plus souvent irréguliers et secondaires à des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes, ils en compromettent le résultat visuel. Leur chirurgie peut mettre en œuvre des techniques incisionnelles, photoablatives ou additives, dont aucune prise isolément ne s’avère satisfaisante.
Le DIAKIK (Deep Intrastromal Arcuate Keratotomy with In situ Keratomileusis) est une chirurgie cornéenne séquentielle innovante, associant des kératotomies arciformes intrastromales profondes à une kératotomie lamellaire plane, suivies dans un second temps d’une photoablation stromale. Il permet de corriger les très forts astigmatismes, avec une bonne précision et stabilité, épargnant du tissu cornéen et diminuant les complications postopératoires.

Dossier : IA et segment antérieur
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Le dépistage du kératocône est principalement basé sur l’analyse des topographies cornéennes. Il existe pourtant une grande variabilité inter- et intra-opérateur dans l’évaluation subjective de ces examens. De ce fait, des tests objectifs de dépistage du kératocône et du kératocône infraclinique ont été développés afin d’aider le praticien à mieux identifier les formes de cette pathologie les moins “évidentes” à l’œil nu. L’augmentation de la puissance de calculs des ordinateurs, la disponibilité d’une quantité importante de données (big data) et le développement exponentiel de l’apprentissage profond (deep learning) permet à l’IA de jouer un rôle prépondérant dans la détection automatisée du kératocône.

Revues Générales
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Le déficit en cellules souches limbiques est une pathologie rare et complexe de la surface oculaire faisant intervenir dans sa physiopathologie différentes structures : le limbe, la cornée, la conjonctive, les glandes lacrymales et les glandes de Meibomius. L’atteinte peut être uni- ou bilatérale, partielle ou totale. Suivant le degré d’atteinte, le retentissement peut varier d’une simple sensation de corps étranger à une baisse profonde de l’acuité visuelle. Son diagnostic est clinique, même s’il existe à notre disposition des examens paracliniques très utiles comme la microscopie confocale in vivo ou la tomographie par cohérence optique de segment antérieur.
Son traitement médical est symptomatique et la réhabilitation visuelle, lorsqu’elle est possible, doit passer par une reconstruction de la surface oculaire chirurgicale. L’amélioration des techniques de culture cellulaire épithéliale permet aujourd’hui de proposer à des patients en impasse thérapeutique une alternative chirurgicale prometteuse pour espérer une réhabilitation visuelle.

Dossier : IA, télémédecine et avenir
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Les modèles de prédiction clinique intégrant des techniques modernes d’intelligence artificielle (IA), telles que le deep learning, ont permis d’obtenir une précision de diagnostic à l’échelle humaine grâce à une série de techniques de classification par imagerie. L’ophtalmologie a été à la pointe de ces développements avec le tout premier modèle d’IA autonome approuvé par la FDA en 2018 pour la détection de la rétinopathie diabétique.
Le déploiement de ces modèles pose cependant un certain nombre de défis. La généralisation de leur utilisation pourra en particulier contraster avec un éventail très ciblé des indications utiles. L’IA est susceptible de transformer les modes traditionnels de prestation de soins et cette transformation se fera sans aucun doute en conjonction avec les progrès des approches numériques de la santé, telles que la télémédecine. Ces technologies ne remplaceront pas les ophtalmologistes, mais les cliniciens devront s’adapter à l’évolution du paysage des soins numériques pour tirer le meilleur parti de ces avantages potentiels.

L'Année ophtalmologique 2020
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Cette année encore, nous avons été, Sarah Mrejen et moi-même, sollicitées avec bonheur pour vous faire partager notre expérience et vous parler des nouveautés en rétine qui nous ont touchées, interpellées, intéressées. L’année dernière, à la même période, je me rappelle avoir écrit sidérée par ce que nous étions en train de vivre. L’isolement, la distance, l’impossibilité de se réunir, de traiter correctement nos patients sans prendre trop de retard, la nécessité de “prioriser” les soins, de suivre nos premières conférences en distanciel – comme il se dit de nos jours –, la frustration de ne pas pouvoir saluer de vive voix les travaux magnifiques de nos internes lors de leurs thèses, les annulations de bloc, l’incompréhension de la maladie, la peur pour nous et nos proches.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte malgré un traitement bien conduit, si le glaucome évolue malgré une pression intraoculaire stabilisée par un traitement bien mis ou si le traitement est mal mis ou mal toléré, il est nécessaire de recourir à la chirurgie sans attendre. Il est primordial d’envisager la chirurgie dès que le glaucome est réellement évolutif et ainsi éviter une escalade thérapeutique délétère pour les tissus conjonctivaux. Le choix de la technique chirurgicale doit être adapté au patient (espérance de vie, profil de risque – œil unique, réfraction –, profession, degré de compréhension et d’acceptation des contraintes postopératoires) et à sa maladie (type de glaucome, angle ouvert ou fermé, PIO cible, antécédents oculaire médicaux et chirurgicaux).
La trabéculectomie, perforante ou non, reste la chirurgie de référence. Des chirurgies moins invasives se développent, les MIGS, les cyclo-affaiblissements très partiels (laser micro-diode ou diode micro-­pulsé). Elles permettent une prise en charge des patients plus fragiles. La littérature scientifique reste cependant encore limitée sur ces dernières techniques et leurs indications.

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