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Revues Générales
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L’impact du diabète dans la survenue ou l’aggravation des maladies oculaires a fait l’objet de nombreuses études. Pour certaines, le lien entre la pathologie oculaire et le diabète est largement établi alors que, pour d’autres, les effets du diabète restent marginaux ou à démontrer. D’autre part, les travaux évaluant le bénéfice du contrôle glycémique sont rares. Si certains suggèrent qu’il permet d’améliorer le pronostic visuel, voire de prévenir la survenue de l’atteinte oculaire, d’autres sont plus mesurés. En l’absence d’essais contrôlés de durée prolongée menés sur de larges effectifs, le débat reste ouvert. Mais il ne doit en aucun cas occulter l’importance de contrôler au mieux le diabète chez tous nos patients diabétiques et ce, quelle que soit la pathologie oculaire concernée.

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Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.

Revues Générales
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Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.

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En dépit de l’amélioration du contrôle du diabète, aidée des dernières innovations techno­logiques et thérapeutiques, la rétinopathie diabétique (RD) concerne encore aujourd’hui plus d’un million de diabétiques en France. Si les nouveaux traitements ophtalmologiques ont permis d’améliorer le pronostic oculaire, ils ne doivent pas faire oublier que l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle sont les deux principaux facteurs de risque de RD, à côté de la durée du diabète.
Ainsi, le contrôle de l’ensemble des paramètres métaboliques et tensionnels doit être assuré dès le diagnostic du diabète. Néanmoins, chez un patient au long passé de diabète déséquilibré et atteint d’une RD, une surveillance ophtalmologique se justifie en cas d’intensification thérapeutique, où l’amélioration glycémique rapide peut être associée à une aggravation précoce de la RD.

Revues Générales
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Les névrites optiques sont un motif fréquent de consultation. Le tableau clinique classique associe une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive et des douleurs à la mobilisation du globe oculaire alors que le fond d’œil est normal.
Un premier épisode de névrite optique justifie la réalisation d’un bilan étiologique minimal car elle peut être la manifestation d’une pathologie systémique sous-jacente. Ce bilan comprend une IRM cérébrale et médullaire ainsi qu’un bilan biologique, qui sera étendu en fonction des données de l’examen clinique à la recherche d’une cause inflammatoire, infectieuse ou d’une pathologie démyélinisante.
Le traitement repose sur des bolus intraveineux de corticoïdes sans relais per os, jusqu’aux échanges plasmatiques dans les formes les plus graves. Le diagnostic et le traitement s’appuient sur une prise en charge multidisciplinaire entre ophtalmologues, neurologues, radiologues et médecins internistes.

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Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est un soulèvement de l’épithélium pigmentaire, réalisant une séparation entre ce dernier et la membrane de Bruch. Il est mieux visualisé en OCT swept-source ou EDI et son contenu peut être plus ou moins réflectif.
Dans la grande majorité des cas (> 60 %), il s’agit d’une origine dégénérative associée à la DMLA. Le DEP est associé à d’autres signes de maculopathie liée à l’âge que sont les drusen et les migrations pigmentaires. Parfois, il coexiste avec une exsudation intrarétinienne et peut présenter une croissance rapide justifiant un traitement par anti-VEGF. Les autres causes les plus fréquentes sont les DEP drusénoïdes par confluence de drusen, la choriorétinite séreuse centrale, le DEP présentant une valeur localisatrice du point de fuite au sein du DSR. Enfin, les DEP idiopathiques sont rares.
Un bilan minimal doit comporter des rétinophotos, un OCT maculaire spectral domain et un cliché en autofluorescence. En cas de suspicion de néovascularisation, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, voire un OCT-angiographie seront indispensables. Une surveillance rapprochée, mensuelle initialement, permet de s’assurer de l’absence d’exsudation et de néovascularisation.

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Les implants intraoculaires iriens ont été initialement développés pour la prise en charge des défects iriens congénitaux ou traumatiques. Cependant, certains praticiens les utilisent aussi à des fins cosmétiques afin de changer la couleur des yeux des patients. Nous rapportons ici les résultats de deux séries (totalisant 200 yeux) avec un focus sur la sécurité. Deux types d’implants de chambre antérieure sans marquage CE sont analysés (NewColorIris et BrightOcular).
Les complications oculaires sont sévères et à court terme, avec un taux de kératoplastie à 20 %, une chirurgie filtrante chez 1/4 des patients, une cataracte chirurgicale chez 15 %, des complications inflammatoires dans 1/3 des cas, le tout aboutissant à l’explantation dans plus de 70 % des cas. L’acuité visuelle finale des patients est fortement grevée, la moitié de ces patients jeunes ayant perdu leur aptitude à la conduite sur la série française. Ces résultats doivent alerter définitivement sur la dangerosité potentielle et rapide d’une telle procédure.

Webconférence
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Le mardi 19 mai, Réalités Ophtalmologiques, en partenariat avec les laboratoires Théa, a organisé une webconférence à distance (épidémie à COVID-19 oblige), retransmise en direct et en différé via internet, sur la reprise des consultations ophtalmologiques après confinement. Présidée par le
Pr Laurent Kodjikian, cette webconférence a réuni le Pr Florent Aptel, le Dr Antoine Rousseau et le
Dr Vincent Dedes. En voici les principaux points forts.

L’Année Ophtalmologique 2019
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L’inflation du nombre de cataractes opérées se poursuit : de 849 602 cataractes opérées en 2017, la croissance a été de 4,6 % en 2018, portant le nombre à 883 677 [1].

En mai 2019, dans le cadre de sa mission d’évaluation des technologies et des actes médicaux, la Haute Autorité de santé (HAS), à la demande de la Caisse nationale d’Assurance Maladie, s’est saisie du thème suivant : Techniques d’anesthésie des actes chirurgicaux portant sur le cristallin. L’objectif de ce travail est de définir les indications et non-indications de chacune des techniques d’anesthésie des actes chirurgicaux portant sur le cristallin. Ce travail a également pour objectif de déterminer les conditions de réalisation et l’environnement requis dans le cadre de la prise en charge anesthésique des actes chirurgicaux portant sur le cristallin.

Revues Générales
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Les lésions de la rétinopathie diabétique (RD) visibles au fond d’œil ou à l’aide des rétinographies sont des signes indirects de l’ischémie rétinienne. L’angiographie à la fluorescéine permet de visualiser ces zones d’ischémie, et la corrélation entre les lésions élémentaires de la RD vues sur les rétinographies et la non-perfusion sous-jacente est bien établie, en absence de traitement. En revanche, il existe une discordance entre ces lésions et la non-perfusion sous traitement anti-VEGF.
L’OCT-A confirme cette discordance et facilite l’évaluation des zones de non-perfusion en s’affranchissant des diffusions et en autorisant la visualisation précise des capillaires rétiniens.

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