DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
La réfraction de l’enfant en 10 points
La pratique quotidienne de l’ophtalmologiste comprend aussi l’examen de l’enfant, dès la prime enfance ! Le praticien se trouve parfois peu préparé à recevoir le petit, envoyé par le pédiatre ou simplement accompagné par les parents inquiets. Voici quelques conseils et un résumé succinct de pratiques quotidiennes afin de dépister et prendre en charge nos jeunes patients.
À partir de quelques questions de base – quand, comment, pourquoi, quelle correction ? –, nous avons identifié 10 éléments qui sont constants dans la pratique de l’ophtalmologie pédiatrique et que nous utilisons comme support de notre activité courante en cabinet libéral et en clinique. La priorité est donnée aux enfants qui présentent des facteurs de risque et/ou des signes de trouble visuel, ainsi qu’aux enfants envoyés par l’école ou le pédiatre. Il est important à notre avis de les mettre à l’aise et de s’armer d’une bonne dose de patience !
Il faut considérer la réfraction objective aussi bien que la réfraction subjective, quand cela est
possible, et prescrire la correction la plus adaptée en présence de troubles sensimoteurs ou en
présence d’une simple amétropie. Il est aussi important de s’assurer que la correction est montée sur un équipement adapté.
Kératites infectieuses
Les kératites infectieuses sont un motif fréquent de consultation en ophtalmologie et constituent de véritables urgences. Un retard diagnostique ou thérapeutique peut assombrir le pronostic fonctionnel en quelques heures et devra être évité par une prise en charge standardisée. Bien que la présence de signes cliniques puisse orienter le diagnostic étiologique, tout signe de gravité ou d’atypie doit imposer la réalisation de prélèvements cornéens en urgence pour études microbiologiques, avant l’introduction d’un traitement anti-infectieux d’épreuve.
Dans les pays occidentaux, les bactéries sont responsables de 95 à 98 % des kératites infectieuses non virales. Les infections fongiques et amibiennes sont rares, et les kératites virales herpétiques et zostériennes sont une entité à part. Le principal facteur de risque des kératites infectieuses (non virales) est le port de lentilles, qui est retrouvé dans 40 à 50 % des kératites bactériennes, mais aussi 25 à 40 % des kératites fongiques et 90 % des kératites amibiennes [1].
Plaies et contusions du segment antérieur
Les contusions du globe oculaire sont très fréquentes et souvent suffisamment bénignes pour ne pas être médicalisées. Les contusions graves ou les plaies du globe sont en revanche plus rares, bien qu’elles représentent un peu plus de 15 % des consultations aux urgences ophtalmologiques. Il est important d’utiliser la terminologie internationale BETTS qui décrit les plaies et contusions, tant pour homogénéiser leur prise en charge que pour établir leur pronostic ou aider le patient dans ses démarches administratives futures.
Dans l’idéal, les plaies et contusions graves font l’objet d’une attitude soignante normée. Elle consiste en une prise en charge de première ligne qui établit le diagnostic, effectue le bilan médical et exploratoire le cas échéant, prépare l’aval immédiat médical ou chirurgical tout en renseignant de manière complète et détaillée le dossier médical. La possibilité d’un corps étranger doit toujours rester présente à l’esprit au cours la chaîne de soin. Malgré un pronostic parfois très réservé, il convient d’entamer une lutte opiniâtre pour préserver autant que possible le pronostic visuel, esthétique ou de confort du patient.
Hémorragies du vitré spontanées
Les causes d’hémorragie du vitré spontanée sont dominées par le décollement postérieur du vitré et la rétinopathie diabétique proliférante. La survenue d’un décollement de rétine et la présence d’une rubéose irienne ou d’un décollement de rétine tractionnel chez le patient diabétique imposent une chirurgie en urgence. L’échographie est un outil diagnostique précieux mais sa fiabilité reste opérateur-dépendante, notamment pour la détection des déchirures rétiniennes.
On peut considérer qu’en l’absence de cause évidente, une hémorragie du vitré dense sera liée dans la majorité des cas à un décollement postérieur du vitré compliqué d’une déchirure ou d’un décollement de rétine. Le risque de méconnaître une déchirure à l’échographie et les progrès de l’instrumentation incitent à proposer une vitrectomie plus rapidement qu’auparavant chez ces patients. Les anti-VEGF ont considérablement amélioré la prise en charge des rétinopathies diabétiques compliquées d’hémorragie du vitré et permettent d’optimiser le geste opératoire et ses conséquences.
Coronavirus et atteinte oculaire
Le nouveau coronavirus, aussi appelé SARS-CoV-2, est hautement contagieux et entraîne des infections respiratoires sévères.
Des études récentes ont suggéré que le virus pouvait causer des atteintes oculaires, notamment conjonctivales, et qu’il pourrait être transmis par contact avec la conjonctive ou les sécrétions lacrymales. La fréquence de l’atteinte conjonctivale dans la Covid-19 est variable selon les études, mais elle semble rare dans la population générale des patients atteints. De même, des particules virales ne sont que rarement présentes dans les sécrétions oculaires.
Éditorial
L’urgence, cœur omniprésent de notre métier, était habituellement pratiquée en activité surnuméraire. Depuis plusieurs mois que s’est abattue la pandémie de Covid-19, défiant toutes les prédictions, elle raisonne particulièrement. En tant qu’ophtalmologistes, nous ne devrions théoriquement pas être en première ligne de soin sur une affection plutôt systémique et bronchopulmonaire. Pourtant, pour la première fois de son histoire durant les 2 mois du pic Covid-19, l’urgence est restée l’activité exclusive des ophtalmologistes. Certes, les atteintes oculaires du SARS-CoV-2 ont été rares mais décrites, comme nous le verrons dans ce dossier consacré aux urgences en ophtalmologie.
Matériel exsudatif sous-rétinien et DMLA : quel intérêt pronostic ?
Le matériel hyperréflectif sous-rétinien (SRHRM [subretinal hyperreflective material]) correspond à la zone grisâtre observée sur les coupes d’OCT-B entre les néovaisseaux et la neurorétine sus-jacente. On considère que ce matériel fait partie des phénomènes exsudatifs qui traduisent l’activité néovasculaire. Le terme “matériel” est vague à dessein parce que la nature précise de cette hyperréflectivité n’est pas connue. Pour la plupart des auteurs, il s’agirait de sérosités, de fibrine, de sang [1]. En outre, il est probable que la composition de ce matériel évolue avec le temps. Ce matériel n’est pas spécifique des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Implants de dexaméthasone : facteurs de risque des migrations en chambre antérieure
L’œdème maculaire est une cause importante de baisse d’acuité visuelle, d’autant que cet élément est associé à de nombreuses pathologies de rétine médicale. L’administration d’un implant intravitréen de dexaméthasone est supportée par les propriétés anti-inflammatoires et anti-angiogènes de ce dérivé de la cortisone. L’utilisation d’un implant à libération prolongée permet en outre une délivrance du principe actif pendant plusieurs mois. Dans certaines pathologies telles que les occlusions veineuses rétiniennes ou l’œdème maculaire du diabétique, l’indication peut être discutée entre l’utilisation des anti-VEGF et celle d’un implant de dexaméthasone (tableau I).
Quoi de neuf en chirurgie réfractive ? Perspectives de la modification programmée par le femtolaser de l’indice de réfraction de la cornée en chirurgie réfractive (LIRIC)
Les techniques de chirurgie réfractive cornéenne utilisant les lasers femtoseconde et excimer se fondent sur le principe énoncé il y a plus de 30 ans par Munnerlyn et al. : la modification de la puissance optique du dioptre cornéen est médiée par une modification de sa géométrie [1]. Le pouvoir optique d’une lentille ne dépend pas uniquement de sa courbure, mais aussi de son indice de réfraction. À géométrie inchangée, toute modification de l’indice de réfraction d’une lentille en fait varier la puissance optique : cette propriété est mise à profit pour simplifier la géométrie et amincir les verres de lunettes par l’utilisation de matériaux à fort indice.
Quoi de neuf en oculoplastie ?
L’année 2019 a été riche en oculoplastie. Schématiquement, trois grands thèmes peuvent être dégagés : les nouveautés en pathologie palpébrale, les nouveautés en pathologie orbitaire et enfin les nouveautés technologiques que nous serons, peut-être, amenés à utiliser dans un futur proche. Bonne lecture !