DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Le diagnostic d’une maladie de Stargardt au cabinet
La dystrophie maculaire de Stargardt est la cause la plus fréquente de maculopathie bilatérale et symétrique du sujet jeune. La présentation peut être très variable cliniquement, d’une rétinite pigmentaire à un fundus flavimaculatus. Les signes fonctionnels de DMS sont stéréotypés : baisse d’acuité visuelle centrale, volontiers brutale, avec une aggravation plus lente par la suite. L’imagerie maculaire est la clé de voûte d’un bon diagnostic : l’OCT spectral-domain en coupes fines associé à l’auto-
fluorescence en lumière bleue et à des rétinophotographies en vraies couleurs sont indispensables.
Une fois le diagnostic évoqué et étayé par l’imagerie et les examens psychophysiques, le patient doit être adressé dans un centre de référence spécialisé dans la prise en charge des maladies rétiniennes d’origine génétique afin de bénéficier d’explorations électrophysiologiques à but pronostic, mais aussi d’une consultation de génétique permettant un conseil de qualité et l’accès au diagnostic moléculaire, préalable incontournable à l’inclusion dans un protocole thérapeutique.
Conjonctivites infectieuses du nouveau-né et de l’enfant : spécificités et conduite à tenir
Au sein des conjonctivites de l’enfant, deux situations cliniques doivent être distinguées : d’une part, les conjonctivites du nourrisson et de l’enfant, fréquentes et bénignes dans la plupart des cas et, d’autre part, les conjonctivites du nouveau-né, rares mais potentiellement graves, liées à des pathogènes responsables d’infections sexuellement transmissibles comme Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou Herpes simplex virus.
Comment choisir son meibographe en 2019 ?
La consultation de dépistage de la pathologie de la surface oculaire liée aux altérations des glandes de Meibomius (GM) est trop fréquente pour ne pas être gérée avec les outils diagnostiques modernes. La consultation ophtalmologique pour un motif de sécheresse oculaire et/ou en pré-
opératoire de toute intervention oculaire doit permettre l’évaluation la trophicité meibomienne par une meibographie.
La meibographie est une technique qui nous permet d’évaluer la morphologie des glandes de Meibomius in vivo, de manière non invasive et sans désagréments pour le patient. Nous avons évalué 4 meibographes et nous vous présentons l’intérêt de chacun des instruments.
L’arsenal thérapeutique et les outils diagnostiques ne cessant de s’enrichir, il nous semble indispensable que les ophtalmologistes soient sensibilisés à la prise en charge moderne de la pathologie liée à une altération des GM, qui passe obligatoirement par un examen meibographique.
La télémédecine au service du glaucome
La télémédecine est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme l’échange d’informations médicales à distance via des méthodes de communications numériques dans le but d’améliorer l’état de santé d’un patient. La télémédecine peut ainsi être utilisée pour le dépistage, le diagnostic, l’instauration de traitements et le suivi de maladies chroniques.
Le glaucome est une pathologie chronique qui constitue, en France et dans le monde, un champ d’application de la télémédecine très prometteur. Sa prévalence est importante et amenée à augmenter du fait du vieillissement de la population. Presque tous les examens nécessaires au diagnostic et au suivi d’un glaucome, dont les critères sont clairement définis, peuvent être réalisés par un auxiliaire médical et télétransmis pour être interprétés à distance : mesure de la pression intraoculaire, photographies du segment antérieur et du fond d’œil, relevé du champ visuel, analyse de la structure par OCT, et même peut-être bientôt l’examen de l’angle par gonioscopie automatisée.
Plusieurs expérimentations ont démontré l’intérêt médical (sensibilité et spécificité pour le diagnostic et le suivi) et médico-économique (plus grand nombre de cas diagnostiqués ou suivis à coûts constants) de la télémédecine dans le domaine du glaucome.
Traitement actuel des macroanévrismes artériels
La plupart des macroanévrismes artériels (MAA) sont asymptomatiques et régressent spontanément. Ainsi, en dehors de la recherche d’une hypertension artérielle non connue, leur prise en charge repose sur une simple surveillance. Seuls les MAA symptomatiques doivent être traités, c’est-à-dire ceux qui sont associés à un œdème maculaire cystoïde ou une accumulation d’exsudats secs menaçant la macula, et ceux compliqués d’une rupture avec hémorragie rétinienne.
Le traitement historique des MAA est la photocoagulation laser. Plusieurs cas rapportés et petites séries de MAA traités par anti-VEGF semblent montrer qu’il est possible que ceux-ci favorisent leur thrombose avec peu d’injections. Le traitement de choix des MAA compliqués d’hématome maculaire est la chirurgie.
Lésions de la conjonctive : ce qu’il faut faire et ne pas faire
Les lésions conjonctivales regroupent un grand nombre d’entités cliniques qu’il faut savoir reconnaître mais surtout documenter en cas de doute. Leur présence chez l’enfant est rarement un motif d’inquiétude pour l’ophtalmologiste mais peut revêtir un caractère préoccupant chez les parents. Au contraire, un examen exhaustif de la conjonctive est nécessaire chez l’adulte et il ne faut surtout pas se précipiter vers une prise en charge invasive, au prix de conséquences désastreuses pour le patient.
L’utilisation de photographies est aujourd’hui incontournable, elles sont d’une aide précieuse pour orienter la prise en charge et permettre un complément de radiothérapie quand cela est nécessaire. Bien qu’il ne faille pas hésiter à demander un avis spécialisé à l’ère de la télémédecine, quelques règles de bonne pratique sont à connaître pour éviter toute perte de chance pour les patients.
Métastase choroïdienne : quand la suspecter et que faire ?
Il faut savoir reconnaître les métastases choroïdiennes puisque le pronostic vital et fonctionnel du patient est en jeu. L’anamnèse précise et l’examen clinique permettent le plus souvent de faire le diagnostic. Une imagerie multimodale est cependant souhaitable, au moins pour le suivi post-thérapeutique.
Le traitement ne doit pas être différé et doit s’intégrer dans la prise en charge globale de la maladie métastatique. La radiothérapie externe reste le traitement local classique.
Les lésions pigmentées du fond d’œil : ce qui doit inquiéter
Devant une lésion pigmentée volumineuse, en bouton de chemise, le diagnostic de mélanome est évident. Le problème se pose devant une lésion pigmentée de petite taille.
La notion de croissance documentée est un élément d’inquiétude majeur. En amont, ce sera la recherche de critères de risque d’évolutivité comme la présence de symptômes, d’un décollement séreux clinique, de pigments orange, d’une localisation parapapillaire ou d’une épaisseur supérieure à 2 mm. Enfin, la présence de pin points en angiographie ou d’une vascularisation intrinsèque en ICG sont des éléments en faveur de la nature évolutive de la lésion.
Comment faire la différence entre nævus bénin et nævus suspect ?
Les nævi sont des lésions relativement fréquentes, généralement bénignes mais toutefois porteuses d’un risque de transformation maligne. Leur découverte impose la réalisation d’une imagerie de référence et au minimum d’une surveillance annuelle à vie.
L’acronyme To Find Small Ocular Melanoma Doing Imaging aide à différentier nævus bénin et suspect : l’avis d’un onco-ophtalmologiste est obligatoire devant la présence de plus d’un facteur de risque de transformation maligne afin de ne pas méconnaître un petit mélanome.
Éditorial
L’ophtalmologie est une spécialité où on ne meurt pas ! Voilà ce que nous aimons dire et croire. Notre mission est de préserver la vision, ce qui est magnifique. D’autres spécialités sont là pour préserver la vie. Nous leur laissons volontiers ce terrain.