DMLA

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L’OCT-A permet une analyse morphologique précise du flux des néovaisseaux choroïdiens (NVC). Miere et al. ont décrit les premiers en 2017 les modifications morphologiques en OCT-A des différents profils de NVC chez des patients atteints d’une DMLA exsudative sous traitement anti-VEGF. Cette étude identifie deux types de progression morphologique : les patterns constants, évocateurs d’une néovascularisation immature, et les patterns changeants, évocateurs d’une lésion néo­vasculaire mature. Le remodelage vasculaire induit par un traitement récurrent anti-VEGF peut donc être évalué par l’OCT-A.

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Le crunch syndrome associé aux anti-VEGF correspond à l’évolution rapide vers un décollement de rétine tractionnel observé à la suite d’un traitement intravitréen par anti-VEGF dans un œil atteint de rétinopathie diabétique proliférative (fig. 1).

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La DMLA atrophique touche en Europe près de 3 % de la population de plus de 60 ans avec des prévisions d’augmentation forte d’ici 2050. L’étiologie est multifactorielle, mélangeant environnement, prédisposition génétique et inflammation. La cible d’un traitement préventif ou ralentissant l’évolution inexorable est donc difficile à trouver, les études cliniques médicamenteuses se focalisant sur des anomalies de la cascade du complément, pour l’instant décevantes.
Quand les cellules visuelles ont disparu, on pourra imaginer l’utilisation de cellules souches rétiniennes en cours de développement mais, pour l’instant, la seule alternative aux stades terminaux est l’utilisation de photorécepteurs artificiels quand il n’y a plus aucune vision centrale. Tous les patients devraient bénéficier d’une rééducation basse vision dès qu’une gêne est notée, améliorant souvent la qualité de vie.

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Le rythme des traitements des formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est avant tout basé sur l’analyse des images d’OCT et la détection des signes d’activité néovasculaire, principalement représentés par la présence de fluides intrarétiniens (micro-logettes d’œdème) et de fluides sous-rétiniens (décollement séreux rétinien [DSR]).

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L’acuité visuelle est régulièrement utilisée comme critère de jugement dans les études sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Malgré son caractère intuitif pour les patients et la facilité de mesure, ce paramètre a des limites. Il reste souvent stable aux stades de la maculopathie liée à l’âge (MLA), de même qu’aux stades précoces de l’atrophie géographique avec épargne centrale.

L'Année ophtalmologique 2020
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Malgré ou en partie grâce à la pandémie qui a pu favoriser l’activité d’écriture, l’actualité concernant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) reste riche cette année, avec des sujets concernant la pathogénie des lésions élémentaires, les protocoles de traitement et les nouveautés thérapeutiques. Nous reprenons ici les éléments qui nous ont semblé les plus marquants.

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Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.

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La photobiomodulation est un procédé innovant apportant pour la première fois un traitement validé dans certaines formes de DMLA atrophique. Il s’agit d’un traitement basé sur une émission de lumière avec des longueurs d’ondes spécifiques ayant un effet moléculaire notamment sur la cytochrome c oxydase au niveau rétinien. Le traitement nécessite un protocole strict qui est simple et totalement sûr. L’idéal est de traiter les patients aux stades précoces avant une atteinte centrale.
Les premières études, notamment l’étude LIGHTSITE, ont montré une amélioration des paramètres fonctionnels et anatomiques avec des profils de réponse variables selon les patients.
Nous présentons ici de manière détaillée le principe de la photobiomodulation, son déroulement, les principales études sur le sujet ayant validé le traitement, notre expérience et les pistes de développement à venir.

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Les auteurs de cette étude ont évalué le pronostic visuel des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) traités par anti-VEGF dans des conditions de pratique clinique courante.

Cette étude de cohorte rétrospective a couvert une période d’observation de 12 ans au Moorfields Eye Hospital à Londres. Sur 10 744 yeux atteints de DMLA et ayant reçu un traitement anti-VEGF entre octobre 2008 et février 2020, 7 802 yeux répondaient aux critères de l’étude (yeux naïfs de traitement avant l’inclusion, mesure de l’acuité avant la première injection). L’âge moyen des patients était de 78,7 ans, avec 4 776 femmes (61,2 %) et 4 785 caucasiens (61,3 %). Une courbe de Kaplan-Meier et une modélisation de Cox ont été utilisées pour évaluer le pronostic visuel au cours du temps.

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