Réalités Ophtalmologiques

Les auteurs de cette étude ont évalué le pronostic visuel des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) traités par anti-VEGF dans des conditions de pratique clinique courante.

Cette étude de cohorte rétrospective a couvert une période d’observation de 12 ans au Moorfields Eye Hospital à Londres. Sur 10 744 yeux atteints de DMLA et ayant reçu un traitement anti-VEGF entre octobre 2008 et février 2020, 7 802 yeux répondaient aux critères de l’étude (yeux naïfs de traitement avant l’inclusion, mesure de l’acuité avant la première injection). L’âge moyen des patients était de 78,7 ans, avec 4 776 femmes (61,2 %) et 4 785 caucasiens (61,3 %). Une courbe de Kaplan-Meier et une modélisation de Cox ont été utilisées pour évaluer le pronostic visuel au cours du temps.

Au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), on considère que les cellules de l’épithélium pigmentaire sont le siège d’un déséquilibre entre les facteurs anti-angiogènes et les facteurs pro-angiogènes, principalement le VEGF (vascular endothelial growth factor). Plusieurs études ont déjà montré que le resvératrol, un polyphénol contenu dans le vin et en particulier le vin rouge, pouvait diminuer l’expression du VEGF induite par le stress des cellules de la rétine [1].

Depuis quelques années, les rôles multiples de la vitamine D sont progressivement mieux compris et les carences repérées dans la population générale ont pu être associées à plusieurs pathologies chroniques, en particulier la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). La structure moléculaire de la vitamine D est très proche de celle d’une hormone stéroïde, ce qui permet de comprendre l’étendue du champ des propriétés de son métabolite actif. La 1, 25-dihydoxy-vitamine D module en effet la prolifération et la différenciation cellulaire mais également les phénomènes d’apoptose. Les données des études expérimentales et des études d’observation suggèrent qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA [1]. En revanche, on ne disposait pas jusqu’ici de résultat d’étude d’intervention concernant la vitamine D.

Chez les patients ayant des néovaisseaux choroïdiens (NVC) de la DMLA, après la phase d’induction puis un plateau de quelques années avec des injections plus ou moins espacées, il arrive fréquemment qu’une diminution de la fréquence des injections puisse être envisagée.

Le processus de néovascularisation choroïdienne secondaire à la DMLA peut être associé à des interruptions de la choriocapillaire au pourtour des néovaisseaux. Pour certains auteurs, les lésions de la choriocapillaire pourraient même constituer l’élément initial à l’origine de la formation des néovaisseaux [1, 2]. Cela suggère que la DMLA exsudative pourrait être une maladie initialement “vasculaire”, avec des lésions de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs qui seraient secondaires [3].
Les récentes études en OCT-angiographie ont montré que les yeux présentant une atrophie géographique ont des diminutions de flux vasculaire choriocapillaire par rapport aux yeux de témoins ou aux yeux de patients avec néovascularisation [4]. La progression de l’atrophie géographique pourrait être suivie en contrôlant le niveau des flux choriocapillaires [5].

Le caractère contraignant de la prise en charge des formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) incite à développer des traitements permettant d’espacer les injections intravitréennes (IVT) tout en préservant l’efficacité sur la résorption des fluides associés aux néovaisseaux maculaires de la DMLA. Le brolucizumab est un fragment d’anticorps de petite taille à simple chaîne combinant un anticorps anti-VEGF-A et un fragment d’origine humaine. Les études précliniques avaient montré que cette petite molécule (25 kDa) avait une pénétration vers la rétine et l’épithélium pigmentaire 1,7 à 2 fois plus importante que celle du ranibizumab. La molécule présente une haute affinité et un pouvoir inhibiteur important pour toutes les isoformes du VEGF-A.

Le matériel hyperréflectif sous-rétinien (SRHRM [subre­tinal hyperreflective material]) correspond à la zone grisâtre observée sur les coupes d’OCT-B entre les néovaisseaux et la neurorétine sus-jacente. On considère que ce matériel fait partie des phénomènes exsudatifs qui traduisent l’activité néovasculaire. Le terme “matériel” est vague à dessein parce que la nature précise de cette hyperréflectivité n’est pas connue. Pour la plupart des auteurs, il s’agirait de sérosités, de fibrine, de sang [1]. En outre, il est probable que la composition de ce matériel évolue avec le temps. Ce matériel n’est pas spécifique des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).