Revues Générales

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L’endophtalmie est un effet indésirable oculaire grave, pouvant être observée dans les suites d’injections intravitréennes (IVT). Ce tableau peut-être confondu initialement avec celui d’un syndrome inflammatoire post-injections, et son incidence se situe entre 0,019 et 0,067 % d’après la littérature ces dernières années. Il est à noter que les germes impliqués dans l’endophtalmie sont ceux classiquement retrouvés dans la flore conjonctivale.
De nombreuses données issues des études cliniques, d’études rétrospectives ou d’analyses de bases de données apportent des informations sur le risque d’endophtalmie. Cet article fait la synthèse de ces données et de la survenue des endophtalmies post-injections intravitréennes : leur incidence, les causes et comment réduire ce risque.

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Le renouveau des équipements en verres scléraux optimise la prise en charge optique des patients atteints de cornées pathologiques. Il est ainsi possible de réhabiliter la vision de patients très handicapés par des séquelles de plaie cornéenne, de kératocône stade 4 (épaisseur encore correcte) ou d’astigmatisme irrégulier majeur sur greffe (lamellaire ou transfixiante).
On peut également proposer ces verres scléraux en cas d’échec de chirurgie réfractive (kératomie radiaire avec forte hypermétropisation), ainsi qu’après pose d’anneaux intracornéens en cas d’échec du résultat optique escompté, aucune lentille rigide conventionnelle n’étant stabilisée sur ces anneaux.

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L’OCT-angiographie permet de mettre en évidence d’une manière non invasive le flux
circulatoire dans les vaisseaux du fond d’œil. Elle peut remplacer les angiographies à la fluorescéine et en infrarouge par un examen détaillé des segmentations, au niveau des plexus rétiniens et de la choriocapillaire, à la condition que l’hypersignal soit détectable. La segmentation sans artéfact sur la rétine externe montre les zones d’hypersignal détectables facilement dans les formes néovasculaires de DMLA type 2 et 3.
Cette imagerie non invasive et multimodale peut facilement être incluse dans le suivi si l’hypersignal est interprétable.

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Les molécules administrées en injections intravitréennes (IVT) sont représentées par les corticoïdes et les anti-VEGF. L’avènement de ces molécules a révolutionné le pronostic fonctionnel de plusieurs pathologies rétiniennes.
Cependant, elles peuvent entraîner une hypertonie oculaire (HTO) immédiate (anti-VEGF) ou retardée (anti-VEGF et corticoïdes). Le risque d’HTO immédiate après IVT d’anti-VEGF est évalué à 3 à 12 % des patients avec un effet cumulatif des IVT. Le risque d’HTO retardée > 25 mmHg après injection d’un implant de dexaméthasone est, selon les pathologies traitées, de 11 à 32 % à 3 ans. Ces HTO sont réversibles après l’introduction ou l’intensification d’un traitement hypotonisant, et moins de 1 % sont réfractaires et nécessitent le recours à la chirurgie filtrante.
Les patients glaucomateux représentent une population à risque : un bilan doit être réalisé (imagerie des fibres et champ visuel). Une HTO et un glaucome mal contrôlés ou avec menace du point de fixation sont des contre-indications à l’injection d’un implant de dexaméthasone. Après une première IVT de corticoïde, le rythme de surveillance de PIO est recommandé entre 1 et 2 mois après l’IVT (et 8e jour en présence de facteur de risque), puis tous les 2 mois après chaque IVT ultérieure.

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L’OCT-A fait naître un certain nombre de perspectives enthousiasmantes dans le domaine de la neuropathie optique glaucomateuse, même s’il est encore nécessaire de répondre à plusieurs questions. L’OCT-A apporte-t-elle : une information additionnelle aux données de l’OCT-SD ? Un marqueur lésionnel précoce ou secondaire à l’atteinte des cellules ganglionnaires et/ou de leurs axones ? Un témoin prédictif ou démonstratif d’une progression ?
Les nouveaux programmes d’analyses combinées de l’atteinte de la structure et du réseau micro­vasculaire, désormais validés, permettront sans doute de répondre rapidement à plusieurs de ces interrogations et d’acquérir des informations cliniques, directement mesurables, avec un intérêt majeur pour une prise en charge mieux adaptée de nos patients glaucomateux.

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La rétinite toxoplasmique est l’uvéite postérieure la plus fréquente chez le sujet immunocompétent. Ses caractéristiques cliniques et son comportement sur les examens d’imagerie sont bien connus et permettent d’arriver au diagnostic sans confirmation biologique de l’infection.
Lorsque l’aspect clinique ou l’évolution de la maladie est atypique, une ponction de chambre antérieure peut être réalisée afin de rechercher une réaction immunitaire dirigée vers le parasite. Le traitement de la maladie est bien codifié et il associe anti-parasitaire et anti-inflammatoire jusqu’à guérison du foyer infectieux.
Ces traitements systémiques, non dénués d’effets secondaires, ne sont pas forcément recommandés chez tous les patients, et une évaluation du rapport bénéfice/risque doit être réalisée avant toute prescription.

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La correction de l’astigmatisme fait partie prenante de la correction des amétropies lors de la chirurgie de la cataracte. Il existe un grand nombre d’implants avec des caractéristiques variées.
Le chirurgien pourra choisir en fonction de ses habitudes en matière de lentilles intraoculaires (hydrophylie (AT TORBI, VISTOR, enVista Toric, Ankoris) ou hydrophobie (SN6AT, Vivinex Toric XY1A, TECNIS), forme de l’implant, préchargement (AT TORBI, VISTOR EASY 1 D, Vivinex Toric XY1A), puissance disponible (AT TORBI), surcoût patient ou pas (VISTOR EASY 1 D au prix d’un monofocal), etc.) et des paramètres du patient.

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La prise en charge des ulcérations cornéennes résistantes repose avant tout sur l’identification des facteurs étiologiques et des éventuels facteurs aggravants.
La démarche thérapeutique est médico-chirurgicale.
Elle vise en premier lieu à éliminer toute iatrogénie ou autres facteurs pouvant retarder la cicatrisation épithéliale, d’autre part à favoriser la fermeture de la lésion épithéliale, à limiter l’amincissement du stroma cornéen et la survenue d’une perforation cornéenne.

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Pour prendre en charge un décollement de l’épithélium pigmentaire, une preuve irréfutable de la présence d’un lacis néovasculaire, soit par angio-OCT soit par angiographie, doit être apportée étant donnés la durée et le côté invasif du traitement.
Sur le plan thérapeutique, il semblerait qu’il n’y ait pas de bénéfice sur l’acuité visuelle à assécher complètement le DEP, mais il semble important de contrôler les signes exsudatifs surtout les logettes de mauvais pronostic en rapprochant les injections, en choisissant un schéma proactif et en switchant en cas d’une réponse sous-optimale.
Il semble avant tout que l’évolution défavorable des DEP à long terme soit liée à la fibrose et l’atrophie.

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Les membranes épirétiniennes représentent la pathologie chirurgicale maculaire la plus fréquente. Leur détection précoce par les examens d’OCT systématiques soulève la question de l’indication opératoire. Si la conservation de l’acuité visuelle fait sursoir à toute chirurgie, l’indication chirurgicale ne doit plus attendre de baisse d’acuité visuelle importante.
L’amélioration des techniques chirurgicales et la diminution du risque de décollement de rétine invite à opérer les MER dès 6/10e afin d’offrir la meilleure réhabilitation visuelle.

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