Revues Générales

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La demande de rajeunissement facial et périorbitaire augmente régulièrement quel que soit l’âge. Depuis les débuts avec les injections de toxine botulique, les techniques de rajeunissement facial se sont multipliées avec, notamment, les injections de produits de comblement, les peelings, l’utilisation de différents lasers et la mésothérapie. Ces différentes techniques sont de plus en plus utilisées par les différents spécialistes. La multiplicité des techniques et de leur utilisation a entraîné une augmentation des complications. Dans cet article, nous détaillons les différentes techniques en insistant sur la prévention et le management des complications.

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La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) s’est enrichie ces derniers mois de plusieurs options thérapeutiques. Différents traitements injectables sont disponibles, différentes stratégies de traitement sont à notre disposition, et le traitement par laser continue à avoir dans certains cas une réelle légitimité. Un certain nombre de questions vont donc se poser à nous face à un patient diabétique : quel traitement de première intention prescrire, quand switcher, quand faut-il faire du laser, faut-il attendre avant de traiter, est-il justifié d’injecter intensivement au cours des premiers mois ?
Cet article se propose d’apporter des éléments de réponse à ces interrogations en s’appuyant sur les données récentes de la littérature, sur les recommandations de la Fédération France Macula et sur les enseignements tirés de notre pratique clinique.

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L’essentiel du développement de la fonction visuelle a lieu pendant les 3 premières années de vie, tant sur le plan de la croissance du globe que du développement de l’acuité visuelle. Il est donc crucial de diagnostiquer au plus tôt des troubles ophtalmologiques organiques (cataracte, glaucome…) et fonctionnels (troubles réfractifs, strabismes…) afin d’assurer un bon développement visuel. De plus, il faudra toujours garder à l’esprit ces pathologies rares qui mettent en jeu le pronostic vital : le rétinoblastome d’une part, et les tumeurs cérébrales qui peuvent être révélées par une paralysie oculomotrice.

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La chirurgie du glaucome a connu peu d’innovations jusqu’à l’arrivée récente des techniques micro-invasives. Elles utilisent des voies d’abord réduites et sont économes en tissu. Les baisses pressionnelles sont effectives même si elles varient selon les dispositifs. Les complications semblent rares et peu graves rendant les suites et suivis simples.
Les résultats sur le long terme sont à évaluer et permettront de trouver le bon positionnement des MIGS dans l’arsenal thérapeutique du glaucome.

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La myopie est un problème de santé publique dans tous les pays, dans des proportions différentes, entraînant un réel intérêt pour les traitements qui permettent de la contrôler. De nombreuses études montrent l’effet de l’orthokératologie sur la freination myopique. Les lentilles d’orthokératologie entraînent un remodelage cornéen permettant de traiter le défocus hypermétropique périphérique provoqué par la myopie freinant ainsi son évolution.

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge est multifactorielle. La présence d’une maculopathie liée à l’âge (drusen séreux, remaniements de l’épithélium pigmentaire) expose au risque de survenue d’une forme avancée de DMLA avec un risque à 5 ans qui peut être estimé par le score simplifié de sévérité de l’AREDS allant de 0,5 % à 5 ans en l’absence de drusen séreux (score 0) à 50 % en cas de présence de drusen séreux et remaniements de l’épithélium pigmentaire sur les deux yeux (score 4). Des facteurs génétiques et environnementaux influent sur le risque d’apparition de cette maladie.
Certains ne sont pas modifiables (âge, antécédents familiaux multipliant le risque par 4).
D’autres, pouvant être corrigés, sont à connaître avec en premier lieu, le tabagisme mais aussi la mauvaise alimentation (pauvre en vitamines, pigments maculaires, oméga 3), le surpoids, et possiblement l’exposition au soleil ou l’hypertension artérielle.
L’estimation du risque au vu des données du FO et de l’interrogatoire permet de proposer des conseils et une surveillance adaptée.

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La plupart des tumeurs oculaires sont localisées dans la choroïde. Le bilan ophtalmologique nécessite la réalisation d’une échographie en mode B, et éventuellement une angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine. 
Grâce aux progrès techniques qui permettent de mieux visualiser la choroïde, l’OCT prend une place de plus en plus importante dans le diagnostic et surtout dans le suivi de ce type de lésions.

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Les néovaisseaux choroïdiens myopiques sont la cause la plus fréquente de baisse d’acuité visuelle (BAV) profonde chez les patients myopes forts. Leur traitement a été révolutionné par l’utilisation des anti-VEGF, mais leur diagnostic et la surveillance du traitement reste difficile.
Si l’angiographie à la fluorescéine demeure l’examen de référence pour le diagnostic avec l’hyperfluorescence progressive et la diffusion tardive du néovaisseau myopique, l’analyse en OCT de l’hyperréflectivité préépithéliale permet aujourd’hui de faire le diagnostic et le suivi.
L’OCT-angiographie est également sensible mais surtout très spécifique dans la détection des néovaisseaux myopiques, et promet une place importante dans la démarche diagnostique future.
La place de l’angiographie au vert d’indocyanine reste celle du diagnostic différentiel avec les ruptures de la membrane de Bruch.

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Le syndrome exfoliatif est une pathologie de système liée à l’âge qui se traduit par une production et une accumulation accrue de matériel exfoliatif au niveau des tissus oculaires notamment. Cette pathologie est associée à un risque accru d’altération de la fonction visuelle. Le glaucome exfoliatif constitue la principale menace par une pression intraoculaire (PIO) plus élevée et une vitesse de progression du champ visuel plus rapide que dans le glaucome primitif à angle ouvert. La PIO cible doit donc être plus basse, le traitement médical par prostaglandines doit être privilégié dans un premier temps et l’escalade thérapeutique est plus fréquente avec un recours plus rapide à la chirurgie filtrante. La chirurgie de la cataracte doit être réalisée plus précocement pour limiter les complications per et postopératoires. 
En peropératoire, la dilatation pupillaire peut être maintenue par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Il est également recommandé de limiter les mouvements à l’intérieur du sac capsulaire.

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Malheureusement malgré les progrès des matériaux et des solutions d’entretien, 50 % des patients atteints de kératites microbiennes sont des porteurs de lentilles, et 20 % d’entre elles sont favorisées par le port prolongé. La survenue d’une complication infectieuse chez le porteur de lentilles de contact va dépendre des lentilles, mais aussi de leur entretien et de son mésusage. 
Le rôle de l’ophtalmologiste est primordial lors de l’adaptation et de la prescription des lentilles, en s’assurant de la bonne compréhension du mode de port, des manipulations et de l’entretien, mais aussi à chaque contrôle et renouvellement, en recherchant les dérives pour combattre les mauvaises habitudes. 
Si le rappel des bonnes pratiques, que ce soit pour le mode de port, le rythme de renouvellement, et l’entretien nous paraît incontournable, il ne faut pas négliger l’hygiène des mains, le massage des lentilles, l’état des étuis et le danger des amibes.

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