Revues Générales

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Le SMILE est le dernier outil apparu en chirurgie réfractive et présente comme avantage d’être moins invasif par rapport au LASIK, avec l’absence de découpe de capot et une mini-incision. Les résultats réfractifs étant similaires qu’avec le LASIK de même que la vitesse de récupération visuelle (avec néanmoins un décalage de récupération de la sensibilité des contrastes au cours du 1er mois), les avantages cliniques concernant la moindre sécheresse oculaire induite ainsi que les avantages théoriques liés à la biomécanique cornéenne (à confirmer ou à infirmer à l’avenir) nous incitent à privilégier cette technique désormais en première intention pour les corrections de myopie.

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Avec la multiplicité des examens disponibles pour l’analyse de la rétine, (rétinophotographies, OCT, angiographie, OCT-angiographie, imagerie grand champ basée sur de la réflectance, ou encore optique adaptative…), la question de l’utilisation des clichés en autofluorescence (AF) se pose. Pour qui, pour quoi et à quelle fréquence sont des interrogations que nous avons tous.
En pratique courante, l’intérêt de l’AF est évident pour le diagnostic et le suivi de pratiquement toutes les pathologies rétiniennes. Il s’agit d’un examen simple, non invasif, rapide, reproductible pouvant être quantitatif et surtout fonctionnel. Sa sémiologie doit être connue pour pouvoir l’exploiter au maximum.

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La panphotocoagulation rétinienne (PPR) est le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante. Ce traitement sera adapté à la sévérité de l’atteinte rétinienne. Classiquement, en cas de rétinopathie diabétique proliférante non compliquée, ou de rétinopathie diabétique non proliférante sévère associée à des facteurs de risque, la PPR sera réalisée en 3 à 4 séances, à l’aide du laser multispot. Dans quelques rares cas, elle peut être adaptée aux zones d’ischémie, à l’aide de l’angiographie à la fluorescéine grand champ, et sous réserve de la compliance du patient. Enfin, toute complication de la prolifération néovasculaire indique une PPR rapide et urgente.

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Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) est une pathologie chronique invalidante, particulièrement répandue, affectant la santé et le bien-être de millions de personnes dans le monde. Le DGM peut provoquer des altérations du film lacrymal, des symptômes d’irritation, d’inflammation et de sécheresse oculaire.
Ce processus obstructif est influencé par des facteurs endogènes tels que l’âge, le sexe ou les troubles hormonaux, mais aussi par des facteurs exogènes, tels que les agents systémiques ou topiques, mais aussi parfois le port de lentilles de contact. Les principaux troubles associés au DGM sont les affections cutanées et la conjonctivite cicatricielle.
Le corolaire du DGM est un syndrome sec oculaire par évaporation, avec hyperosmolarité et atteinte inflammatoire de la surface oculaire.

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Les marqueurs d’évolution du glaucome représentent aujourd’hui la pierre angulaire de la prise en charge du patient glaucomateux. L’évaluation de cette progression et la comparaison des différentes méthodes de sa détection par l’analyse du champ visuel et en tomographie par cohérence optique (OCT) représentent un des défis les plus importants de la gestion de la neuropathie optique glaucomateuse. Le clinicien doit répondre à deux questions essentielles : celle d’affirmer que la neuropathie optique progresse et donc de détecter cette progression, et celle de déterminer sa vitesse de progression en évaluant le taux de progression.
Toutes les grandes études cliniques ont rapporté une très large variabilité inter-individuelle de la progression dans la neuropathie optique glaucomateuse, ce qui souligne toute l’importance et les particularités de l’évaluation de ses marqueurs pour une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient.

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Le statut maculaire est le principal facteur déterminant le résultat fonctionnel final dans le décollement de rétine (DR) et pris en compte pour déterminer l’urgence de la prise en charge. Plusieurs études ont montré que les DR avec soulèvement maculaire avaient les mêmes résultats fonctionnels et anatomiques que la chirurgie soit réalisée dans les 3 jours ou en urgence (dans les 24 premières heures). Dans les cas de DR sans soulèvement maculaire, la chirurgie doit être réalisée en urgence, avant le décollement maculaire afin d’obtenir les meilleurs résultats visuels.
Les DR asymptomatiques par trou atrophique représentent des cas particuliers qui ne seront traités qu’en cas de progression.

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Jusqu’au rapport du DEWS de 2007, l’altération de la qualité de vision des sujets souffrant de sécheresse oculaire était négligée pour ne pas dire ignorée. Pourtant, cette conséquence est source de nombreuses plaintes des patients. Les approches diagnostiques actuelles et les données de la littérature ne permettent plus d’occulter ce problème.

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Le fovéoschisis myopique est une complication fréquente des patients myopes forts avec un staphylome myopique. La compréhension de sa pathogénèse a évolué avec les améliorations des OCT et de l’imagerie grand champ : il est la conséquence de l’étirement de la rétine entre les structures prérétiniennes (cortex vitréen postérieur, membrane épirétinienne et membrane limitante interne) et la concavité du staphylome myopique. Si le diagnostic est le plus souvent fait à l’OCT, les patients peuvent rester longtemps asymptomatiques. L’indication chirurgicale est motivée par la baisse visuelle, qui est progressive mais inévitable dans la grande majorité des cas.
La chirurgie du fovéoschisis est complexe et le plus souvent confiée à des chirurgiens expérimentés. La procédure chirurgicale consiste traditionnellement au pelage de toutes les structures prérétiniennes associé à un tamponnement interne afin d’obtenir la réapplication de la rétine dans la courbure du staphylome. L’évolution des techniques chirurgicales tend à la réalisation d’un pelage plus sélectif de la membrane limitante interne et à éviter l’utilisation de tamponnement. La chirurgie permet une réapplication de la rétine dans plus de 80 % des cas avec un faible taux de complication.

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Les systèmes de rétine artificielle sont passés en une dizaine d’années du stade de recherche à celui de la pratique clinique. Elles fonctionnent en stimulant les étages de transmission de la rétine et les indications sont donc limitées aux patients devenus progressivement aveugles par dégénérescence complète des photorécepteurs dans le cadre d’une dystrophie génétique.
Les résultats, modestes dans l’absolu, donnent une amélioration incontestable de la qualité de vie chez la majorité des patients implantés en les aidant dans les activités de la vie quotidienne. Les systèmes prérétiniens sont plus faciles à implanter et nécessitent un apprentissage visuel de plusieurs mois pour optimiser les performances. Le système sous-rétinien, d’utilisation plus simple, est beaucoup plus difficile à implanter ce qui peut limiter sa diffusion. Les deux types de systèmes donnent des performances probablement équivalentes.

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