Revues Générales

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Le syndrome exfoliatif est une pathologie de système liée à l’âge qui se traduit par une production et une accumulation accrue de matériel exfoliatif au niveau des tissus oculaires notamment. Cette pathologie est associée à un risque accru d’altération de la fonction visuelle. Le glaucome exfoliatif constitue la principale menace par une pression intraoculaire (PIO) plus élevée et une vitesse de progression du champ visuel plus rapide que dans le glaucome primitif à angle ouvert. La PIO cible doit donc être plus basse, le traitement médical par prostaglandines doit être privilégié dans un premier temps et l’escalade thérapeutique est plus fréquente avec un recours plus rapide à la chirurgie filtrante. La chirurgie de la cataracte doit être réalisée plus précocement pour limiter les complications per et postopératoires. 
En peropératoire, la dilatation pupillaire peut être maintenue par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Il est également recommandé de limiter les mouvements à l’intérieur du sac capsulaire.

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Malheureusement malgré les progrès des matériaux et des solutions d’entretien, 50 % des patients atteints de kératites microbiennes sont des porteurs de lentilles, et 20 % d’entre elles sont favorisées par le port prolongé. La survenue d’une complication infectieuse chez le porteur de lentilles de contact va dépendre des lentilles, mais aussi de leur entretien et de son mésusage. 
Le rôle de l’ophtalmologiste est primordial lors de l’adaptation et de la prescription des lentilles, en s’assurant de la bonne compréhension du mode de port, des manipulations et de l’entretien, mais aussi à chaque contrôle et renouvellement, en recherchant les dérives pour combattre les mauvaises habitudes. 
Si le rappel des bonnes pratiques, que ce soit pour le mode de port, le rythme de renouvellement, et l’entretien nous paraît incontournable, il ne faut pas négliger l’hygiène des mains, le massage des lentilles, l’état des étuis et le danger des amibes.

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La sécheresse oculaire touche 10 à 40 % de la population adulte. L’ampleur du problème a motivé la mise au point de nouvelles techniques diagnostiques permettant de compléter les tests cliniques. Ces technologies sont d’autant plus intéressantes que de nouveaux traitements, plus physiopathologiques, sont venus récemment étoffer l’arsenal à notre disposition.
Nous aborderons dans cette revue quelques-unes des innovations diagnostiques et thérapeutiques qui ont été mises à la disposition des ophtalmologistes au cours de ces dernières années.

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie multifactorielle, associant des facteurs de risque environnementaux et génétiques. La composante génétique est forte : 2 gènes majeurs ont été identifiés (le gène CFH et le gène ARMS2), la fréquence des variants à risque est grande dans la population générale, et leur association forte à la maladie. Actuellement, les résultats des recherches en génétique de la DMLA ont permis d’apporter des réponses dans la compréhension de la maladie et de cibler certaines voies thérapeutiques, mais à ce jour, ils n’ont pas encore permis d’aboutir à des thérapeutiques ou à des prises en charges spécifiques adaptées au génotype des patients.
Que faut-il faire et dire face à notre patient ?

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Les études pivotales sont les études de référence permettant d’évaluer l’efficacité et la tolérance des médicaments et l’obtention de leur mise sur le marché. Ainsi, les traitements anti-VEGF ranibizumab puis aflibercept ont démontré leur efficacité et révolutionné la prise en charge des patients atteints de DMLA exsudative (études MARINA et ANCHOR pour ranibizumab et VIEW 1 et 2 pour aflibercept). Néanmoins, les résultats de ces études d’enregistrement concernent des patients suivis dans des protocoles prédéfinis ne reflétant pas de manière identique la prise en charge réelle des patients. Leur application et leur efficacité en pratique quotidienne peut donc être interrogées. Les études dites « en vie réelle » de plus en plus fréquentes permettent ainsi de vérifier l’efficacité réelle des traitements et la consistance des résultats en pratique quotidienne. Bien que leur robustesse soit différente de celle des études pivotales, de par leur méthodologie qui peut parfois rendre difficile leur interprétation, ces études permettent de tirer des enseignements importants pour adapter notre prise en charge.

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Une table ronde animée par le professeur F. Aptel (CHU Grenoble) et à laquelle ont participé les docteurs A. Bastelica, S. Bijaoui, E. Blumen-Ohana, E. Bluwol, N. Bouamama, P. Buffiere, S. Buisson, L. Carballet, D. Gruber, F. Le Bot, J. Lemaçon, M. Nardin, R. Pescaru, J.M. Piaton, M. Poli, M. Rivière, J. Sahler, C. Ubaud et J. Vignes a été organisée par les Laboratoires Théa dans le cadre de l’European Glaucoma Society à Prague.
Le glaucome est en pleine révolution : de nouvelles techniques chirurgicales, de nouvelles classes thérapeutiques, de nouvelles formes d’administration, de nouvelles modalités de diagnostic et de suivi…
Après avoir stagné durant plusieurs décennies, gageons que nos pratiques dans le glaucome
seront transformées du tout au tout au cours des prochaines années, comme le suggèrent les deux exemples suivants : la télémédecine et les nouvelles formes d’administration des médicaments antiglaucomateux.

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Le pronostic de l’uvéite liée à la maladie de Behçet, sévère, a été révolutionné ces dernières années par un arsenal thérapeutique élargi. Toute prise en charge actuelle doit avoir pour objectifs une rapidité d’action adaptée au degré de sévérité de l’atteinte oculaire, une réduction des récidives inflammatoires, une efficacité sur les manifestations systémiques de la maladie de Behçet et une tolérance acceptable. La corticothérapie associée à un immunosuppresseur (azathioprine de préférence) ou à un immunomodulateur (interféron) est le traitement de première intention de toute panuvéite, qui représente environ trois quarts des manifestations oculaires de l’homme jeune. En cas de menace imminente du pronostic fonctionnel (atteinte maculaire, neuropathie optique inflammatoire sévère, etc.), il est licite d’instaurer en première intention un traitement par anti-TNF alpha (infliximab ou adalimumab) associé à la corticothérapie pour contrôler le plus rapidement possible l’inflammation. Administrés au long cours, interféron ou anti-TNF alpha permettent de stabiliser l’acuité visuelle, de réduire la fréquence des récidives et de réaliser une épargne cortisonique. En cas d’inefficacité, des anti-TNF alpha de “dernière génération” et des anticorps anti-interleukine sont désormais disponibles.

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Les virus HSV1 et VZV représentent une étiologie fréquente d’uvéite antérieure. Ces atteintes partagent plusieurs particularités sémiologiques : leur caractère unilatéral, l’hypertonie oculaire, l’atrophie sectorielle de l’iris et l’atteinte cornéenne volontiers associée. Ces caractéristiques sont très évocatrices mais ne permettent pas de distinguer les deux virus. Heureusement, l’histoire clinique, qui retrouve dans un cas une histoire de maladie herpétique oculaire et dans l’autre un zona ophtalmique ou une varicelle plus ou moins récente, peuvent orienter le diagnostic. Les examens virologiques, et notamment la PCR à la recherche de l’ADN viral dans l’humeur aqueuse permettront définitivement de distinguer ces deux virus très proches, et de rechercher d’éventuelles résistances, pour mettre en route le traitement curatif le plus approprié. La prévention est bien codifiée pour les atteintes herpétiques, tandis que des études sont en cours pour en définir les modalités dans les atteintes zostériennes, pour lesquelles un vaccin est désormais disponible.

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Le syndrome sec oculaire est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée, en moyenne et selon les études, à 20 % de la population chez les patients de plus de 65 ans. Sa prise en charge concerne donc tous les ophtalmologistes, mais reste encore un réel défi pour le praticien non aguerri.
Les symptômes ressentis par les patients ont un degré de sévérité variable avec parfois une forte discordance entre les signes physiques et les plaintes décrites par les patients. Cette discordance rend d’autant plus difficile le diagnostic de sécheresse oculaire et donc le choix d’un traitement adapté. L’exploration de la surface oculaire, réalisée de manière méthodique, permet alors de guider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique afin d’optimiser la prise en charge de chaque patient.

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En dehors de la correction optique totale par lunettes ou lentilles rigides perméables au gaz, de nombreuses options chirurgicales peuvent être proposées pour traiter l’aphaquie, et les gammes d’implants intraoculaires sélectionnés ne cessent d’augmenter. L’aphaquie est définit par l’absence de support capsulaire empêchant la mise en place d’une lentille intraoculaire dans le sulcus (entre l’iris et la capsule du cristallin). Les lentilles intraoculaires sont clippées ou suturées à l’iris à sa face antérieure ou postérieure, ou suturées ou non à la sclère.
Les complications postopératoires des implants clippés à la face antérieure de l’iris sont la perte des cellules endothéliales amenant à une kératopathie bulleuse du pseudophaque, des synéchies antérieures situées dans l’angle iridocornéen responsable d’hypertonie oculaire. Ces complications peuvent être minimisées en clippant l’implant à la face postérieure de l’iris. Les implants suturés à la sclère nécessitent une maîtrise chirurgicale parfaite. En effet, les complications per et postopératoires sont graves (endophtalmie, décolle-ment de rétine, hémorragie intravitréenne, lâchage de suture, tilt).
Cet article passe en revue les résultats, les taux de complications à moyen et long terme des différentes techniques chirurgicales, et abordera également les nouvelles techniques chirurgicales.

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