Revues Générales

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Le pronostic fonctionnel des uvéites, d’origine inflammatoire ou infectieuse, est intimement lié au type et à la sévérité de l’atteinte maculaire. Cette dernière est classiquement observée chez les patients porteurs d’uvéite postérieure ; cependant, certaines atteintes isolées du segment antérieur et les uvéites intermédiaires peuvent aussi se compliquer d’une atteinte maculaire. Les progrès en imagerie ophtalmologique permettent aujourd’hui d’étudier précisément et de caractériser les atteintes très variables de la région maculaire chez les patients présentant une uvéite. Nous exposerons, d’une part, les dif-férentes atteintes que l’on peut observer en pratique clinique courante et, d’autre part, l’intérêt et l’apport des différents examens complémentaires à la disposition de l’ophtalmologiste.

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Chirurgie réfractive
Les différentes méthodes disponibles ces dernières années en chirurgie réfractive offrent des résultats réfractifs tout à fait satisfaisants. Leurs indications dépendent principalement de l’amétropie initiale. Michael Assouline a rapporté les résultats d’une série personnelle où l’on note une décroissance de la proportion de Lasik en faveur de nouvelles techniques émergentes (Smile) et d’une technique plus ancienne : la PKR. Cela reflète-t-il un déclin du Lasik ou simplement une diversification des techniques opératoires ? Le Lasik disparaîtra-t-il au profit de la PKR, du Smile et des implants phaques ? Il conviendra de discuter avec chaque patient du rapport bénéfice/risque de chaque méthode dans son cas particulier, en fonction de l’épaisseur cornéenne, de son amétropie et de l’acceptation éventuelle du risque de sécheresse.

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La sécheresse oculaire est une pathologie fréquente et chronique, qui peut devenir très invalidante.
Les traitements n’étaient jusqu’alors que substitutifs pour pallier à l’insuffisance des sécrétions et lubrifier la cornée. Il existe maintenant une plateforme diagnostique, le LipiView, qui permet d’analyser le film lacrymal, la dynamique des clignements et l’anatomie des glandes de Meibomius et une plateforme thérapeutique, le LipiFlow, qui permet de relancer les sécrétions lipidiques.

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L’imagerie par optique adaptative du fond d’œil permet une sémiologie quasi microscopique des maladies de la rétine. Plusieurs applications nouvelles se sont révélées ces dernières années, principalement les dystrophies rétiniennes, la dégénérescence maculaire liée à l’âge et les maladies vasculaires dont l’hypertension artérielle et les inflammations.
Bien que d’interprétation plus complexe que la photographie du fond d’œil, les premières études indiquent un potentiel important pour la détection précoce et surtout le suivi thérapeutique des maladies. Les applications extra-ophtalmologiques, en particulier vers la médecine interne, ouvriront un nouveau champ de coopération entre ophtalmologistes et internistes.

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Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est défini comme un soulèvement en dôme de l’épithélium pigmentaire (EP), qui se détache de la membrane de Bruch sous-jacente par accumulation de fluide. Il est fréquemment associé à une néovascularisation choroïdienne.
Il existe deux principales théories sur la formation des DEP : celle de Bird qui associe la formation du DEP à une augmentation de la teneur en lipides de la membrane de Bruch avec l’âge, et la théorie de Gass qui implique le développement de NVC dans l’épaisseur de la membrane de Bruch.
L’imagerie multimodale a apporté la preuve de la présence de NVC à la face postérieure d’un DEP fibrovasculaire et permet ainsi d’envisager l’hypothèse que la survenue des déchirures de l’EP en cas d’injection d’anti-VEGF est probablement liée à une rétraction du néovaisseau à la face postérieure du DEP, et ainsi responsable d’une traction sur l’EP qui provoque la déchirure.

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Il n’est pas toujours aisé de différencier trou maculaire (TM) et pseudo-trou maculaire (PTM) sur l’analyse du fond d’œil. L’OCT a permis de différencier ces deux entités cliniques. L’OCT “en face” permet une description précise couche par couche de l’aspect des TM et PTM qui ont des particularités anatomiques bien distinctes.

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L’œdème maculaire est la principale cause de malvoyance chez les patients diabétiques. Sa prise en charge thérapeutique repose en premier lieu sur le contrôle des facteurs systémiques. Chez un certain nombre de patients cependant, un traitement ophtalmologique associé est nécessaire. À ce jour, le ranibizumab, administré en intravitréen, demeure le seul traitement pharmacologique à avoir l’AMM et le remboursement dans cette indication, mais d’autres molécules arrivent sur le marché. Parmi celles-ci, les corticoïdes à libération prolongée semblent constituer une alternative de choix car ils ciblent les différents mécanismes physiopathogéniques de l’OM diabétique et non exclusivement la voie du VEGF.
L’implant de dexaméthasone, utilisé depuis de nombreuses années dans les occlusions veineuses et les uvéites non infectieuses, semble offrir une efficacité comparable à celle du ranibizumab en termes de gain d’acuité visuelle et permet une réduction significative de l’épaisseur rétinienne. Le nombre d’injections nécessaires pour atteindre ce résultat est moindre qu’avec le ranibizumab, autorisant donc un suivi moins strict, même si un contrôle régulier de la pression oculaire reste recommandé.

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De nombreux nouveaux modèles d’injecteurs préchargés ont été commercialisés ces deux dernières années. Ils utilisent des concepts très différents.
Dans une première partie, les avantages et les limites, ainsi que les différents concepts, ont été présentés. Cette seconde partie est plus spécialement dédiée à la classification, à la description et aux modes d’utilisation des différents injecteurs préchargés. Elle distingue les injecteurs destinés aux implants faits d’acrylique hydrophile et ceux destinés aux implants faits d’acrylique hydrophobe. En effet, leur conception différente influe sur leur mode d’utilisation. Les tailles d’incision réelles et le nombre d’étapes nécessaires à l’utilisation des différents produits sont évalués.

Rétine
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De nombreuses maculopathies posent un problème de diagnostic différentiel avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), en raison de certaines similitudes cliniques ou de l’âge de l’apparition de la maladie. Ces formes frontières se présentent comme un continuum entre leur forme clinique typique à la phase d’état et la DMLA. L’analyse de l’angiographie, de l’OCT, de l’âge de survenue et du contexte permettent souvent d’orienter le diagnostic.

Rétine
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D’un simple concept au début des années 1990, la stimulation rétinienne des patients aveugles par dégénérescence des photorécepteurs est devenue une réalité. Plusieurs systèmes d’implants sous-rétiniens et prérétiniens sont sortis des laboratoires pour atteindre le stade des essais cliniques multicentriques, voire de la commercialisation.
Les résultats sont modestes dans l’absolu, mais permettent cependant d’améliorer l’autonomie de certains aveugles profonds, avec un retentissement significatif sur la qualité de vie. Le seul essai clinique actuellement en cours en France, celui de Pixium Vision, devrait confirmer les résultats de la stimulation prérétinienne qui a l’avantage, par rapport au système sous-rétinien, d’une relative simplicité d’implantation. Ce dernier, une fois débarrassé de la contrainte représentée par le câble d’alimentation, pourrait cependant devenir une voie d’avenir.

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