Les plus anciens d’entre nous peuvent apprécier le chemin parcouru depuis l’individualisation du concept de spondylar-thropathie séronégative au cadre actuel de la spondyloarthrite. La terminologie s’est en effet modifiée [1], avec également une classification plus proche de l’expression phénotypique clinique que des liens nosologiques préalables (tableaux I et II).
Une baisse d’acuité visuelle chez le myope fort nécessite la confrontation de la clinique et de l’imagerie. Le patient peut être jeune, actif, et en général, il appréhende de façon assez précise une modification visuelle. L’imagerie est une aide précieuse ; elle associera des rétinophotos et un OCT de façon systématique avec une angiographie à la fluorescéine, voire à l’ICG au moindre doute. L’acquisition est plus délicate que chez l’emmétrope en raison de la grande longueur axiale et des troubles potentiels des milieux (film lacrymal, cataracte, implants, opacifications vitréennes).
La dystrophie endothéliale de Fuchs est une pathologie cornéenne progressive se caractérisant par l’accumulation d’excroissances de collagène appelées “gouttes” et par l’épaississement de la membrane de Descemet. Ces modifications s’associent à une perte des cellules endothéliales entraînant à terme un œdème cornéen et une baisse d’acuité visuelle.
Le kératocône est une maladie entraînant un bombement antérieur et un amincissement de la cornée progressifs et asymétriques (plus marqués en inféro-temporal le plus souvent). Il en résulte l’apparition d’une myopie et surtout d’un astigmatisme irrégulier et asymétrique, évolutifs, obérant progressivement l’acuité visuelle sans correction mais également celle corrigée par lunettes. Le rétablissement de l’acuité visuelle nécessite donc la correction de l’amétropie sphéro-cylindrique, et, idéalement, la réduction du niveau élevé des aberrations optiques de haut degré (HOA).
L’électrophysiologie permet d’apprécier de façon objective la fonction visuelle et, en cas de baisse d’acuité visuelle inexpliquée, de distinguer une baisse d’acuité visuelle organique d’une baisse non organique, que l’on rencontre par exemple en cas de simulation ou de conversion hystérique.
Dans le bilan d’une baisse d’acuité visuelle (ou non-récupération) après chirurgie de la cataracte, il convient de faire un fond d’œil et de compléter par un OCT et/ou une angiographie au moindre doute à la recherche d’un œdème maculaire.
La chirurgie actuelle de la cataracte par mini- ou micro-incision vise l’emmétropie sphérique et cylindrique ainsi que l’amélioration de la qualité de vision grâce aux implants asphériques. Elle corrige toutes les erreurs réfractives même la presbytie soit grâce aux implants multifocaux ou accommodatifs, soit en augmentant la profondeur de champ du patient opéré grâce aux implants asphériques soit enfin, plus simplement par monovision.
La correction de la presbytie représentait le dernier défit à relever dans le domaine de la chirurgie réfractive. N’étant pas une amétropie, mais relevant d’un processus de vieillissement naturel, la compréhension de son mécanisme demeure incomplètement maîtrisé, alors qu’elle pose la difficulté de son aspect évolutif et dynamique exigeant que soit dans le même temps optimisée la vision à toutes les distances.
De nombreuses uvéites infectieuses et inflammatoires sont responsables d’une baisse visuelle qui est heureusement souvent transitoire mais qui pourrait, dans de rares cas, laisser des séquelles définitives. Il paraît donc capital de mener l’enquête diagnostique sans retard et de proposer, le cas échéant, un traitement efficace aux patients, évitant un handicap visuel définitif. L’analyse sémiologique prend toute son importance afin de confirmer le degré d’urgence. L’arsenal thérapeutique s’est considérablement développé durant ces 10 dernières années et l’arrivée des agents biologiques a permis de récupérer des situations particulièrement sévères.
L’indication chirurgicale de la cataracte repose sur des critères subjectifs et objectifs dont le chirurgien doit tenir compte dans le bilan préopératoire afin d’évaluer au mieux la balance bénéfices/risques et justifier l’intervention.
L’Optical Quality Analysis System (OQAS/HD Analyzer) est un nouvel outil permettant une mesure objective de la diffusion lumineuse oculaire qui peut être utilisé pour faire la distinction entre un cristallin clair et une cataracte débutante. L’OQAS fournit par conséquent des données utiles à l’évaluation objective du projet thérapeutique.
