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La papille ou tête du nerf optique est le lieu de rassemblement des fibres optiques à l’entrée du nerf optique. La papille peut être l’objet de nombreuses variations anatomiques physiologiques ou pathologiques, consécutives à différentes pathologies oculaires ou extra-oculaires plus ou moins fréquentes : glaucome, excavation physiologique, myopie forte, druses papillaires, œdème papillaire, neuropathies optiques héréditaires ou autres.
L’aspect de la papille normale et les principales pathologies pouvant faire l’objet d’une atteinte papillaire sont détaillés et illustrés dans cet article.

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La vitrectomie hypersonique est une nouvelle technique de vitrectomie basée sur l’utilisation des ultrasons. Développée en 23 G depuis 2017, elle représente une alternative potentielle à la vitrectomie à la guillotine : elle montre des performances physiques supérieures à la vitrectomie traditionnelle pour une sécurité similaire, mais n’a pas monté de supériorité en utilisation clinique, hormis en cas de luxation du cristallin ou d’ablation de silicone.
Néanmoins, une meilleure connaissance des phénomènes physiques et de la manipulation des paramètres ainsi qu’une réduction de son calibre paraissent essentiels pour son utilisation en pratique courante.

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L’amblyopie peut être monoculaire (baisse de vision d’un œil par rapport à l’autre), bi-­oculaire (plafonnement de la vision des deux yeux, par amétropie forte bilatérale par exemple) ou binoculaire (absence de vision stéréoscopique normale). La prise en charge est dans tous les cas urgente et longue, car il s’agit d’une pathologie chronique de toute la période sensible du développement visuel et qui peut laisser des séquelles au-delà.
À l’âge préverbal, le traitement préventif repose sur deux actions : prescription d’une correction optique en cas d’amétropie, occlusion alternée ou unilatérale obligatoire pour maintenir l’alternance ou empêcher la dominance asymétrique. À l’âge verbal, le traitement basé sur l’occlusion est très réglementé : traitement d’attaque par occlusion 24 h/24, traitement d’entretien par occlusion intermittente ou surcorrection optique ou pénalisation pharmacologique ou filtre de Ryser-Bangerter, traitement de prévention de la récidive par surcorrection optique minime ou occlusion intermittente ou filtre de Ryser-Bangerter.
L’amblyopie binoculaire est incurable en cas de strabisme précoce mais, en cas de strabisme tardif accommodatif, la chirurgie entre 4 et 6 ans doit permettre de retrouver la binocularité en cas de sensorialité normale dans les formes partielles.

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La vitamine D est une prohormone dont les rôles sont mieux compris depuis quelques années. Elle exerce des effets osseux et des effets extra-osseux. Les éclairages récents sur les propriétés multiples de son métabolite actif ont permis d’associer les carences à des pathologies chroniques telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
La vitamine D a deux origines : la synthèse cutanée, majoritaire, à partir du cholestérol aboutissant au cholécalciférol ou vitamine D3, et une origine alimentaire provenant des produits animaux sous forme de vitamine D3 et végétaux sous forme de vitamine D2. Le dosage de son métabolite actif reflète le statut en vitamine D. La valeur souhaitable est supérieure à 30 ng/mL. La majeure partie de la population (80 %) a un statut déficitaire en raison d’apports insuffisants et surtout d’une synthèse cutanée insuffisante. Une supplémentation de 400 à 800 UI par jour est dans ce cas nécessaire. Le risque de surdosage est nul à cette posologie.

Cet article fait suite à un article intitulé “Vitamine D et dégénérescence maculaire liée à l’âge” visant à illustrer les rôles de la vitamine D et son implication vis-à-vis de la pathogénie de la DMLA, rédigé par les Drs Thomas Desmettre et Cécile Delcourt (Réalités Ophtalmologiques n° 273).

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Le traitement des sécheresses fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques, dont les compléments alimentaires. Ces derniers apportent surtout des acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 et oméga-6, qui ont un effet anti-inflammatoire et améliorent la synthèse du meibum. Leur efficacité est soutenue par des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.
Les études observationnelles montrent qu’une forte consommation d’oméga-3 protège de la sécheresse oculaire. Les études cliniques sont nombreuses mais avec des résultats hétérogènes. Elles sont soutenues favorablement par les méta-analyses qui montrent une amélioration des signes et des symptômes de sécheresse. L’action des compléments alimentaire est rapide, l’effet clinique apparaissant après quelques jours de traitement.
Les compléments alimentaires apportent également des vitamines, des oligoéléments et des anti­oxydants qui potentialisent l’effet des AGPI.

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Le chalazion est une pathologie fréquente et généralement considérée par la plupart des ophtalmologistes comme bénigne et sans intérêt. C’est souvent la première chirurgie confiée à l’interne débutant.
La meibographie est une technique d’imagerie qui permet d’analyser in vivo l’anatomie des glandes de Meibomius. L’analyse systématique des chalazions à la phase aiguë ou après le traitement médical classique permet de constater qu’une quantité importante de patients présentent déjà une atrophie meibomienne sévère au décours de l’épisode de chalazion. Le chalazion doit donc être considéré comme un signe d’alerte conduisant à un bilan meibographique complet.

L’Année Ophtalmologique 2019
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Comme dans de nombreux domaines de la médecine, les progrès des technologies numériques et informatiques bénéficient au domaine du glaucome. Des travaux montrent l’intérêt potentiel majeur des algorithmes d’intelligence artificielle pour le diagnostic et le suivi des glaucomes, et même dans un futur un peu plus lointain pour permettre un choix personnalisé des traitements adapté à chaque patient. C’est une illustration de ce qu’on appelle la médecine personnalisée et prédictive. De même, les nouvelles technologies numériques – éventuellement couplées à l’intelligence artificielle – favoriseront l’utilisation de la télémédecine pour le diagnostic et le suivi des glaucomes à distance.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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La kératopathie neurotrophique (KNT) est une maladie secondaire à une diminution ou à une abolition de la sensibilité cornéenne par atteinte centrale ou périphérique de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1). La défaillance des fonctions sensitives et trophiques se manifeste cliniquement par une hypo- ou une anesthésie cornéenne, une raréfaction du clignement palpébral, une sécheresse oculaire, une atteinte épithéliale et des complications stromales. L’esthésiométrie cornéenne et l’imagerie confocale permettent de confirmer le diagnostic. Les étiologies sont nombreuses et concernent aussi bien les adultes que les enfants. La KNT peut aboutir à la perte anatomique et/ou fonctionnelle de l’œil atteint.
L’objectif de la prise en charge thérapeutique est d’obtenir idéalement la cicatrisation des lésions cornéennes, de maintenir la qualité de vie et si possible de sauvegarder la fonction visuelle. Les
traitements médicaux ou chirurgicaux mis en œuvre sont à adapter à la sévérité et au mode évolutif de la maladie. De nouvelles options thérapeutiques visant à restaurer l’innervation sensitive de la cornée permettent d’envisager depuis peu un traitement curatif de la KNT.

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La périphérie vitréorétinienne du myope présente des anomalies dont la fréquence et la sévérité sont corrélées à la longueur axiale du globe. Il s’agit du blanc sans pression, du givre, des palissades, des migrations pigmentaires ou de la dégénérescence pavimenteuse. Parfois, on retrouve des trous ronds atrophiques, des déchirures ou un rétinoschisis dégénératif dont le diagnostic différentiel avec un décollement de rétine est aidé par la tomographie à cohérence optique. L’examen de la périphérie rétinienne bénéficie de l’apport récent des rétinographes grand champ.
Le traitement prophylactique du décollement de rétine ne s’applique qu’aux déhiscences secondaires à un décollement postérieur du vitré symptomatique. Dans le cas de lésions dégénératives vitréo­rétiniennes comme les palissades ou le givre, le traitement prophylactique ne s’envisage que chez les patients ayant des antécédents de décollement de rétine de l’œil adelphe.
Il est préférable d’informer le patient des signes de décollement postérieur du vitré pathologique ou de décollement de rétine, qui sont des indications à consulter rapidement, plutôt que de réaliser des examens réguliers et rapprochés chez un patient asymptomatique.

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L’appellation générique de “malposition palpébrale” regroupe divers signes et symptômes (fonctionnels ou cosmétiques), et englobe plusieurs pathologies parmi lesquelles la rétraction palpébrale, le ptosis, l’ectropion et l’entropion.

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