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Revues Générales
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Les membranes épirétiniennes représentent la pathologie chirurgicale maculaire la plus fréquente. Leur détection précoce par les examens d’OCT systématiques soulève la question de l’indication opératoire. Si la conservation de l’acuité visuelle fait sursoir à toute chirurgie, l’indication chirurgicale ne doit plus attendre de baisse d’acuité visuelle importante.
L’amélioration des techniques chirurgicales et la diminution du risque de décollement de rétine invite à opérer les MER dès 6/10e afin d’offrir la meilleure réhabilitation visuelle.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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La chirurgie du glaucome par voie suprachoroïdienne, notamment par son approche ab interno, permet une réduction pressionnelle en préservant la conjonctive et supprimant la nécessité de la création d’une bulle de filtration et de l’utilisation de mitomycine. Les résultats pressionnels actuels montrent une diminution modérée de la PIO.
Les résultats récents des études à 5 ans montrant une perte endothéliale avec l’implant CyPass ayant entraîné son retrait du marché vont probablement faire réévaluer l’ensemble des drains avec des études précises et rigoureuses afin de s’assurer de leur sécurité à moyen et long terme sur la cornée.
L’amélioration des techniques et la combinaison de cette approche avec un complément pharmacologique feront peut-être dans l’avenir changer ces indications en améliorant le profil de sécurité notamment de risque de contact endothélial.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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La périphérie rétinienne du patient diabétique doit être au centre de nos préoccupations tant les risques d’aggravation sont élevés et les complications sévères (hémorragies intravitréennes, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante est la photocoagulation panrétinienne. Mais l’avènement des anti-VEGF va peut-être modifier cette hégémonie.
En effet, les anti-VEGF semblent démontrer des performances intéressantes en termes de stabilisation ou de régression de la sévérité de la rétinopathie diabétique, ou en termes de complications liées à la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, ces résultats sont obtenus au prix de très nombreuses injections. S’il est encore trop tôt pour conseiller de changer de paradigme entre PRP et IVT, il est nécessaire de suivre avec attention les progrès dans ce domaine.

Revues Générales
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Les lentilles jetables journalières (LJJ) toriques sont apparues sur le marché en 2002. Depuis, leurs paramètres et le matériau se sont améliorés, mais le silicone hydrogel n’a été décliné en LJJ qu’en 2009, soit pratiquement 10 ans après son apparition pour les lentilles mensuelles. Les indications de ces lentilles sont passées en revue et c’est l’interrogatoire qui permettra de les adapter rapidement au plus près des besoins et des spécificités de chaque patient. La correction de l’astigmatisme est abordée dans ce contexte du “jetable” ainsi que la nécessité de le corriger ou non.

Revues Générales
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Tout praticien craint de voir sa responsabilité civile professionnelle mise en cause. Les procédures sont néanmoins globalement stables, de l’ordre de 6 % par an par ophtalmologiste, soit une moyenne de deux procédures au cours d’une carrière. Les procédures sont de diverses natures : amiables, CCI, judiciaires, ordinales et peuvent se cumuler.
Néanmoins, retenons que si nous savons établir et maintenir un dialogue avec notre patient, surtout en cas de complication opératoire ; avec un dossier bien tenu et complet (consentement éclairé rendu signé indispensable), nous pourrons établir que nos soins ont été diligents et conformes.
Les aléas sont plus nombreux que les fautes mais un aléa mal géré deviendra fautif.
Le défaut d’information ou la gestion négligente d’un aléa sont régulièrement constitutifs d’une perte de chance pour le patient. Typiquement, la rupture capsulaire postérieure lors de la chirurgie de cataracte est un aléa et non une faute, mais la gestion défaillante de cet aléa dont l’absence d’avis référent rétinologue sera une perte de chance pour le patient et une faute pour le chirurgien.

Revues Générales
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Récemment, nous avons vu émerger une nouvelle thérapie pour l’amblyopie : la thérapie binoculaire sur support informatique. Les avantages théoriques sont plutôt attractifs : plus de lutte acharnée pour le port d’un cache “traumatisant” pour l’enfant, amélioration de la vision binoculaire et de la stéréopsie, amélioration de l’acuité visuelle. Cependant, un certain nombre d’études ont été réalisées et il en ressort que l’augmentation de l’acuité visuelle n’est pas cliniquement significative ou en tout cas pas supérieure à celle obtenue avec l’occlusion. La stéréoacuité n’est pas améliorée de façon significative. La compliance est loin d’être aussi bonne que celle escomptée. Enfin, un certain nombre de pédiatres mettent en garde contre le risque d’addiction au jeu, nouveau fléau de notre ère civilisée. En outre, l’effet à long terme n’a jamais été étudié. Ainsi les connaissances sur cette nouvelle méthode nous semblent encore trop fragiles pour pouvoir prescrire ce genre de thérapie au détriment des autres qui, elles, ont fait leurs preuves.

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L’orthokératologie (OK) est le remodelage temporaire de l’épithélium cornéen par la pose d’une lentille de géométrie spéciale combinant, dans les zones que l’on veut remanier, des forces d’aspiration (pression négative) et de pression positive, paupières fermées pendant au moins 6 heures, permettant de s’affranchir tout au long de la journée de tout moyen de correction optique. Elle s’adressait traditionnellement aux myopes en alternative à la chirurgie réfractive, mais les indications ont évolué depuis quelques années, en particulier depuis la constatation d’un effet freinateur de l’évolution de la longueur axiale, ce qui en fait la méthode de choix pour limiter la progression myopique de l’enfant et de l’adolescent.
Les astigmates et les hypermétropes peuvent également être équipés dans certaines limites, ainsi que certains presbytes et quelques formes de kératocônes frustes.
L’OK vient en complément de la chirurgie réfractive surtout dans les cas de cornée à risque (pachymétrie insuffisante, asymétrie) ou de résultat incomplet sans possibilité ou volonté de reprise, et est un moyen d’étendre les indications du port de lentilles en cas d’inconfort ou d’impossibilité du port journalier.

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À l’heure actuelle, la chirurgie de la cataracte a deux finalités : améliorer la performance visuelle en restaurant la transparence des milieux mais également optimiser le résultat pour le patient en limitant le plus possible le recours à une correction optique complémentaire. Dans cette perspective, la correction de l’astigmatisme cornéen s’avère primordiale quel que soit le type d’implantation envisagée, monofocale ou multifocale.
Plusieurs études [1,2] réalisées chez des patients pseudophaques avec un faible astigmatisme postopératoire (0.5 à 0.75 D) ont montré que la correction complète donnait de meilleures performances de lecture et une meilleure acuité visuelle par rapport à la correction en équivalent sphérique.
Cet article résume les points clés à retenir et à appliquer pour réussir la correction de l’astigmatisme en chirurgie de la cataracte.

Revues Générales
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Le SMILE est le dernier outil apparu en chirurgie réfractive et présente comme avantage d’être moins invasif par rapport au LASIK, avec l’absence de découpe de capot et une mini-incision. Les résultats réfractifs étant similaires qu’avec le LASIK de même que la vitesse de récupération visuelle (avec néanmoins un décalage de récupération de la sensibilité des contrastes au cours du 1er mois), les avantages cliniques concernant la moindre sécheresse oculaire induite ainsi que les avantages théoriques liés à la biomécanique cornéenne (à confirmer ou à infirmer à l’avenir) nous incitent à privilégier cette technique désormais en première intention pour les corrections de myopie.

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