DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Glaucome : que faire quand une monothérapie ne suffit pas ?
Une réduction supplémentaire de la pression intraoculaire (PIO) est actuellement la seule straté-gie thérapeutique prouvée pour préserver la fonction visuelle des sujets présentant un glaucome évoluant trop rapidement sous monothérapie.
En raison de leurs avantages, l’utilisation d’associations fixes doit être privilégiée par rapport à la prescription séparée des principes actifs qui les composent : schéma thérapeutique plus simple favorisant l’observance au traitement, pas d’effet washout de la première goutte par une deu-xième instillée juste après, réduction de l’exposition aux conservateurs, etc.
Des nouvelles associations fixes – notamment sans bêtabloquants, qui peuvent être utilisées chez les nombreux patients présentant des contre-indications ou effets secondaires aux bêtabloquants, et qui ne sont pas conservées par du chlorure de benzalkonium (BAK) limitant ainsi les risques d’atteintes de la surface oculaire – élargissent les indications de ces traitements.
Ce que montre l’OCT-angiographie dans la DMLA néovasculaire
Les images d’OCT-angiographie (Optical coherence tomography angiography [OCT-A]) fournissent des informations sur le flux détecté sur les sections en C-scan. Ces C-scan peuvent être déplacés à différentes profondeurs, par segmentation automatique ou manuelle en Spectral Domaine OCT. La précision de cette segmentation des couches tissulaires est cruciale pour obtenir des images fiables. L’OCT-A fournit des informations sur la composante vasculaire uniquement, sans injection intraveineuse. Elle permet des contrôles évolutifs aussi fréquents que nécessaire.
Les critères d’activité de NVC (néovascularisation choroïdienne) sont au nombre de 5 : hypersignal entre la membrane de Bruch et la choriocapillaire avec de nombreuses arborisations hyperin-tenses connectées entre elles, avec anastomoses, boucles vasculaires et arcade périphérique, en-touré d’un halo périlésionnel hypointense.
Les critères d’inactivité des NVC hypersignal correspondent à des NVC linéaires, longs et filamen-teux, rares et volumineux, sans connexion et se terminant en branche, avec un aspect en “arbre mort”.
Cette nouvelle avancée de l’imagerie permet un dépistage et un diagnostic rapide sur 10° centraux et, au cours du suivi, toujours couplé à un map et une line de haute résolution. L’OCT-A supplante le SD-OCT (Spectral Domain OCT).
Décollements de l’épithélium pigmentaire du sujet âgé
Le diagnostic des décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) est en général facile dès les premières coupes d’OCT (Optical coherence tomography). La principale difficulté est d’en con-naître la cause ou origine.
Les DEP du sujet âgé sont le plus souvent vascularisés, mais peuvent être dépourvus de néovais-seaux. Dans ces décollements appelés non vascularisés, on distingue deux types : les DEP dru-senoïdes qui résultent de la confluence de drusen séreux et, plus rarement, les DEP séreux sans drusen.
Faire le diagnostic de néovaisseaux sous ou sur le bord des DEP est en général facile sur l’OCT et sur l’angiographie ICG (Indocyanine green). En revanche, affirmer l’absence de toute néovasculari-sation en présence d’un décollement séreux rétinien (DSR) ou une déchirure de l’épithélium pig-mentaire est plus difficile. L’angiographie en infrarouge et, plus récemment, l’OCT-angiographie sont alors souvent contributifs.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique : pronostic, évolution, espoirs thérapeutiques
La DMLA atrophique est la perte irréversible des photorécepteurs. La forme évoluée est l’atrophie géographique avec la perte définitive de la vision centrale. Elle correspond à 15 % de risque, com-parable au pourcentage de survenue de la DMLA exsudative.
Les progrès de la recherche ont permis d’établir un rôle important de la génétique et de l’inflammation par l’intermédiaire de la voie alternative du complément dans la physiopathologie de l’évolution.
Les recherches thérapeutiques s’appuient sur les différents mécanismes physiopathologiques, es-sentielle-ment sur le blocage de la cascade du complément afin d’éviter la progression de l’atrophie. Des études sur la présence de nucléotides spécifiques dans la DMLA associés semblent aggraver l’évolution, mais favoriser en revanche la réponse au traitement. Ces hypothèses sont évaluées dans un essai clinique de phase III avec le lampalizumab anti-facteur D en intravitréen mensuel, avec la présence du facteur CFI associé au CFH.
Lorsque l’atrophie est très étendue, il est nécessaire d’avoir recours à la thérapie cellulaire avec les greffes de cellules souches.
Place de la chirurgie dans la prise en charge des hématomes maculaires
L’hématome maculaire est une complication sévère de la DMLA exsudative dont le pronostic fonc-tionnel est sombre en l’absence de traitement. Le déplacement chirurgical de l’hématome peut permettre, s’il est réalisé précocement, de diminuer la taille du scotome central et améliorer l’acuité visuelle du patient. Cependant, il n’existe pas de consensus à l’heure actuelle sur la prise en charge thérapeutique des patients présentant un hématome maculaire.
En cas d’hématome volumineux, la tendance actuelle est de proposer une vitrectomie associée à une injection sous-rétinienne d’un fibrinolytique, le rtPA (Recombinant tissue plasminogen activa-tor), et un déplacement pneumatique par gaz.
Le traitement de la néovascularisation choroïdienne sous-jacente est également indispensable, et les injections intravitréennes d’anti-VEGF doivent être poursuivies en postopératoire le plus souvent.
Éditorial
Nous vivons une période formidable sur le plan du développement…
Diagnostic et prise en charge des anomalies rétiniennes associées à la grossesse
Les pathologies rétiniennes représentent une large variété de conditions propres à la grossesse, ou plus souvent des maladies qui s’aggravent en réponse aux modifications hématologiques, hormo-nales, métaboliques, cardiovasculaires ou immunologiques liées à la grossesse.
La rétinopathie diabétique est la maladie avec atteinte rétinienne la plus fréquemment rencontrée pendant la grossesse. Cependant, il n’existe pas de recommandations précises concernant les traite-ments et prise en charge de l’œdème maculaire et de la rétinopathie diabétique proliférante pen-dant la grossesse. La nécessité de débuter un traitement n’est pas clairement admise, étant donné que ces deux conditions peuvent régresser chez certaines patientes en post-partum. Il n’existe aucun moyen de prédire chez quelles patientes les atteintes rétiniennes liées au diabète vont progresser ou régresser sans traitement. De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier la progression de la rétinopathie pendant la grossesse et, selon eux, différentes stratégies thérapeutiques ont été propo-sées.
Les autres maladies rétiniennes associées à la grossesse sont relativement rares, et leurs traitements mal définis.
Pointeurs laser et lésions maculaires
Bartsch DU, Muftuoglu IK, Freeman WR. Laser Pointers Revisited. Retina,…
Les frottements oculaires répétés sont-ils la cause nécessaire et suffisante du kératocône ?
Le kératocône demeure une énigme ophtalmique. Le constat d’une déformation et d’une désorgani-sation structurelle de la paroi cornéenne, en l’absence de prédispositions génétiques et de causes biomoléculaires bien identifiées, continue d’intriguer les ophtalmologistes.
Cet article explore l’hypothèse qu’un stress mécanique infligé à la cornée par les frottements ocu-laires ne soit pas simplement un facteur aggravant du kératocône, mais bien sa cause première et sine qua non. Si cette causalité était avérée et portée à la connaissance de la population, l’incidence du kératocône pourrait donc être réduite de façon drastique, voire annulée.
Conjonctivites fibrosantes : les reconnaître et les prendre en charge
Les conjonctivites fibrosantes résultent d’une conjonctivite chronique. Il faut savoir les rechercher à l’examen à la lampe à fente en éversant la paupière supérieure et en dégageant la paupière infé-rieure, car elles n’apparaissent pas forcément au premier plan en cas d’atteinte minime à modérée.
Dans les cas souvent les plus graves, elles sont d’origine auto-immune et associées à des atteintes extra-ophtalmologiques, en particulier dermatologiques. Dans les cas les plus fréquents, elles sont d’origine infectieuse.