DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Glaucome : quand demander une imagerie ?
En pratique courante, la réalisation d’une imagerie est rarement nécessaire pour le diagnostic et le suivi du glaucome. Elle reste cependant utile dans certains cas :
– OCT pour le diagnostic de glaucome prépérimétrique et le suivi, parfois pour conforter un diagnostic ;
– IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion neurologique (diagnostic différentiel) ;
– UBM pour rechercher un iris plateau suspecté en gonioscopie ;
– l’échographie B peut trouver une utilité, surtout en cas de complication de chirurgie filtrante, afin de surveiller un décollement ou une hémorragie de la choroïde.
Aspects trompeurs des lymphomes intraoculaires primitifs
Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP) est une localisation particulière du lymphome malin primitif du système nerveux central. La localisation oculaire peut être isolée ou inaugurale de l’atteinte cérébrale. Il s’agit d’un lymphome malin de haut grade de malignité.
Contrairement aux lymphomes uvéaux résultant d’une dissémination secondaire de lymphomes systémiques, le LIOP a un tropisme vitréorétinien préférentiel. Le LIOP est le lymphome oculaire le plus fréquent.
Son diagnostic est difficile car il peut mimer une pseudo-uvéite chronique. Ainsi, toute uvéite intermédiaire chez le sujet de plus de 50 ans doit faire évoquer un LIOP.
Editorial : La CRSC
La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est la quatrième rétinopathie non chirurgicale la plus fréquente et une cause majeure de baisse de vision chez les sujets d’âge moyen. Cette maladie présente une grande variabilité clinique, et peut être diagnostiquée à tout âge. Ces dernières années, la CRSC a suscité un intérêt majeur dans la littérature, car les progrès de l’imagerie ont guidé les progrès dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans son diagnostic.
Imagerie multimodale de la CRSC
La CRSC se caractérise par une fuite de liquide provenant de la choroïde en direction de l’espace sous-rétinien. Le diagnostic de la forme aiguë de la CRSC, classiquement aisé, ne doit être posé qu’après en avoir éliminé les diagnostics différentiels. Celui de la forme chronique, encore appelée épithéliopathie rétinienne diffuse, fait appel à l’imagerie multimodale pour caractériser les zones d’hyperperméablité choroïdiennes et dépister d’éventuelles complications néovasculaires.
Formes trompeuses et diagnostics différentiels de la CRSC
La CRSC est une maladie qui présente une grande variabilité phénotypique. Chez le sujet jeune, la CRSC aiguë peut se présenter avec des exsudats blanc-jaunâtres sous-rétiniens fibrineux pouvant faire évoquer une étiologie inflammatoire. Certains sujets peuvent aussi présenter une forme exagérée de la maladie avec de véritables décollements de rétine bulleux exsudatifs inférieurs.
Chez le sujet plus âgé, la CRSC peut se compliquer de l’accumulation de dépôts de matériel vitelliforme, pouvant faire évoquer une dystrophie pseudovitelliforme de l’adulte. Chez le sujet âgé, la CRSC chronique est un diagnostic différentiel classique de la DMLA néovasculaire, car les deux maladies peuvent présenter des signes exsudatifs intrarétiniens, sous-rétiniens et sous-épithéliaux. La distinction entre les deux entités est d’autant plus délicate que la CRSC chronique peut, elle aussi, se compliquer de néovascularisation secondaire.
La distinction des formes trompeuses de la CRSC et des diagnostics différentiels évoqués est importante, car ces maladies n’ont ni le même pronostic visuel ni la même stratégie thérapeutique.
Traitement des CRSC aiguës et chroniques
La majorité des auteurs s’accordent pour considérer que la CRSC aiguë est une pathologie bénigne d’évolution spontanément favorable en quelques mois. En revanche, les formes chroniques/récidivantes peuvent être responsables de baisse d’acuité visuelle irréversible et doivent être traitées.
Le laser sur le point de fuite extrafovéolaire permet d’accélérer la résorption du décollement séreux rétinien. La photothérapie dynamique demi-fluence est pratiquée hors AMM dans les CRSC chroniques avec un point de fuite juxta ou rétrofovéolaire. Cependant, son innocuité à long terme doit être prouvée. Les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde pourraient constituer une nouvelle perspective thérapeutique, mais leur efficacité doit être démontrée par des études randomisées contrôlées sur de larges effectifs.
Les drusen miliaires sont-ils un marqueur de la DMLA ?
Klein R, Myers CE, Lee KE et al. Small Drusen and Age-Related Macular Degeneration: The Beaver Dam Eye Study. J Clin Med, 2015;4:424-440.
Intérêt des lasers rétiniens multispots
Les lasers multispots permettent la délivrance rapide d’impacts de laser multiples de courte durée (20 à 30 ms au lieu de 100 ms pour les lasers conventionnels monospots). Une seule impulsion sur la pédale provoque une salve d’impacts qui suivent un schéma de tir groupé (pattern) prédéterminé : carré, cercle, arc de cercle ou grille maculaire. En pratique clinique, une efficacité similaire à celle du laser conventionnel a été retrouvée pour le traitement de l’ischémie rétinienne et de l’œdème maculaire.
Avec le laser multispot, du fait de la brièveté des impacts et de leur effet destructeur moindre, il est nécessaire de réaliser plus d’impacts afin de détruire la même surface de rétine. Les séances sont néanmoins moins douloureuses et plus rapides. Ainsi, le laser multispot appa-raît comme le meilleur compromis entre efficacité et réduction des dommages rétiniens collatéraux.
Apports de l’OCT dans le diagnostic du kératocône
L’amélioration de la résolution des OCT de dernières générations permettent une évaluation précise de la cornée kératocônique. Grâce à l’étude de la cartographie épithéliale, l’OCT permet d’améliorer la détection du kératocône fruste.
En étudiant les modifications de la structure cornéenne et en mesurant avec précision l’épaisseur des différentes couches cornéennes, l’OCT est devenu un outil indispensable pour une prise en charge optimale du kératocône.
Nouvelle classification de l’interface vitréomaculaire
Un comité d’experts internationaux s’est réuni pour définir une classification de l’interface vitréomaculaire basée sur les connaissances acquises grâce à l’OCT. Il s’agit d’une classification anatomique. Les experts ont défini cinq entités qui caractérisent les aspects OCT de l’interface.
L’adhérence vitréomaculaire est une situation normale correspondant à un processus de détachement périfovéolaire du cortex vitréen en cours de formation, sans aucun retentissement sur l’anatomie de la rétine fovéolaire située dans les 3 mm centraux. La traction vitréomaculaire correspond à une situation de persistance d’une attache hyaloïdienne avec un retentissement anatomique sur la rétine sous-jacente.
Le trou maculaire est une lésion maculaire de pleine épaisseur, allant de la membrane limi-tante interne à l’épithélium pigmentaire. Le trou lamellaire est une anomalie où on trouve un schisis des couches internes de la rétine avec une épaisseur rétinienne et une ligne des photorécepteurs conservée. Le pseudo-trou est caractérisé par une invagination en pente raide de l’entonnoir fovéolaire due à la présence d’une membrane épirétinienne.