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Matériel exsudatif sous-rétinien et DMLA : quel intérêt pronostic ?

Le matériel hyperréflectif sous-rétinien (SRHRM [subre­tinal hyperreflective material]) correspond à la zone grisâtre observée sur les coupes d’OCT-B entre les néovaisseaux et la neurorétine sus-jacente. On considère que ce matériel fait partie des phénomènes exsudatifs qui traduisent l’activité néovasculaire. Le terme “matériel” est vague à dessein parce que la nature précise de cette hyperréflectivité n’est pas connue. Pour la plupart des auteurs, il s’agirait de sérosités, de fibrine, de sang [1]. En outre, il est probable que la composition de ce matériel évolue avec le temps. Ce matériel n’est pas spécifique des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Valeurs à la Une
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Introduite en bourse en juillet 2011, Mauna Kea Technologies conçoit, développe et commercialise des solutions d’imagerie innovantes permettant de visualiser directement les tissus à l’échelle cellulaire et de caractériser des anomalies invisibles à l’œil nu dans plusieurs organes et notamment dans les systèmes gastro-intestinaux et pulmonaires. La société est aujourd’hui le seul acteur au monde à commercialiser des équipements miniaturisés d’endomicroscopie par minisonde.

Vitré
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L’examen biomicroscopique du vitré a toujours été considéré par les ophtalmologistes comme difficile et incertain en raison des lacunes intravitréennes et des corps flottants, qui rendent parfois hasardeuse la détection de la hyaloïde postérieure. L’échographie n’est en général pas pratiquée en dehors des indications opératoires. A l’inverse, l’OCT, et particulièrement l’OCT spectral (SD OCT), permet de voir facilement la jonction vitréomaculaire, habituellement inaccessible à l’examen biomicroscopique.

Vitré
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Les modifications de la structure du vitré liées au vieillissement expliquent sa liquéfaction progressive, le décollement du vitré, et parfois certaines complications rétiniennes.
Avec l’âge, le volume du vitré diminue, les fibres s’épaississent et sont progressivement entourées d’un vitré liquéfié. Cette séquence de changements résulte principalement d’une réorganisation progressive de l’acide hyaluronique et des réseaux de collagène sous l’influence du stress oxydatif.
En clinique, ce sont surtout les modifications du vitré associées à l’âge qui importent parce qu’elles expliquent les modalités du décollement postérieur du vitré (DPV), son retentissement éventuel sur les tissus avoisinants, la rétine et le cristallin.

Vitré
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Le vitré a un rôle modeste dans la physiologie oculaire et son ablation est devenue une technique chirurgicale courante. Cependant, pour porter une indication de vitrectomie appropriée, il faut savoir à quoi sert de retirer le vitré. Dans la majorité des cas, l’ablation du vitré n’a qu’un rôle volumétrique, permettant le passage des instruments ou un remplissage complet de l’œil par un tamponnement sans provoquer de tractions sur la rétine. Rarement, la vitrectomie traite la pathologie : vitré opaque, tractions vitréorétiniennes directes. Les indications les plus récentes dans les œdèmes maculaires sans tractions reposent sur des concepts de diffusion facilitée de l’oxygène vers la rétine et de cytokines vers le segment antérieur.

Vitré
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L’allongement du globe oculaire entraîne des modifications vitréennes qui s’ajoutent au vieillissement naturel du vitré. Les premiers signes de liquéfaction du vitré sont représentés pour les patients par les corps flottants.
Le décollement postérieur du vitré reste plus précoce chez le myope mais de façon non obligatoire. C’est l’association d’un vitré encore adhérent à la rétine à un staphylome qu’il faut rechercher attentivement. Il s’agit en effet du primum movens des pathologies maculaires que sont le schisis, le trou maculaire ou les déchirures paravasculaires. L’OCT est l’examen de référence pour diagnostiquer et surveiller ces interactions vitréorétiniennes.

Vitré
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Le vitré est un tissu avasculaire occupant 80 % du volume du globe oculaire. Ses rapports avec le tissu rétino-choroïdien en font une entité anatomique idéale pour constituer un réservoir de médicament. La pénétration d’un médicament dans l’œil est très différente selon la voie d’administration utilisée. L’utilisation de dispositifs de relargage médicamenteux permet d’avoir une action pharmacologique plus pérenne. De nombreux facteurs influent sur la diffusion et l’élimination d’un médicament dans le vitré. D’autre part, la présence d’un produit médicamenteux dans le vitré peut entraîner des modifications de sa structure.

Esthétique
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L’ectropion involutionnel est une malposition palpébrale fréquente liée à l’âge. Il est dû à l’association d’une laxité palpébrale, d’une désinsertion canthale externe et éventuellement d’une rétraction cutanée.
Le traitement est chirurgical et reprend les différents facteurs présents. Il combinera donc une canthopexie en cas de désinsertion canthale externe et un raccourcissement palpébral si une laxité est présente. Une greffe de peau sera nécessaire pour traiter un ectropion irréductible par manque cutané.
Il faudra parallèlement systématiquement vérifier les autres étiologies des larmoiements lorsqu’ils sont présents, et prévenir alors le patient de la possibilité de gestes complémentaires et de retouches possibles.

Cataracte
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La phacoémulsification d’un noyau dur demeure un challenge. D’une chirurgie laborieuse et stressante, la prise en charge des noyaux durs s’est trouvée facilitée par la performance et la puissance des machines.
Conjointement, l’utilisation de substances injectables favorisant la visualisation et la mydriase a transformé le pronostic de cette intervention qui demande rigueur et précision.

Cataracte
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Le succès de la chirurgie de la cataracte repose en partie sur la prophylaxie du risque infectieux et la prévention de l’inflammation induite par l’opération. L’antibioprophylaxie repose sur des règles pharmacologiques simples permettant une efficacité adaptée tout en évitant la sélection de résistance, le tout à un coût acceptable. Ainsi, un antibiotique ne doit jamais être prescrit de manière trop prolongée (plus de 8 jours) et à une posologie insuffisante. Les anti-inflammatoires, non stéroïdiens ou stéroïdiens, sont utilisés afin de limiter l’inflammation induite par la chirurgie. Devant les nombreuses spécialités commerciales à la disposition de l’ophtalmologiste, cet article propose un rationnel à l’utilisation de protocoles postopératoires associant antibiotiques et/ou anti-inflammatoires, alliant la prévention des risques infectieux et inflammatoires.

Métabolisme
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L’orbitopathie dysthyroïdienne (OT) est une affection auto-immune survenant dans un contexte de dysthyroïdie, le plus souvent dans le cadre d’une maladie de Basedow. Elle altère la qualité de vie des patients, est plus fréquente chez la femme, et demande une prise en charge associant endocrinologues et ophtalmologistes. L’examen clinique apprécie l’activité de la maladie sur l’existence et l’importance des signes inflammatoires, et la sévérité, fonction des désordres fonctionnels et cosmétiques. Dans tous les cas, le traitement est médical et associe l’équilibre de la fonction thyroïdienne, l’arrêt du tabac et des mesures locales (traitements lubrifiants, soins oculaires). S’il existe une inflammation importante, le traitement repose sur la corticothérapie, actuellement prescrite préférentiellement par voie veineuse et dont les modalités ont été établies par l’EUGOGO. Les formes graves sont plus fréquentes chez les hommes âgés et les fumeurs. Le traitement des séquelles fonctionnelles et cosmétiques est envisagé sur des formes non inflammatoires après 6 mois d’équilibre de la fonction thyroïdienne

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