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Chirurgie de la cataracte, sécrétion de mélatonine et rythme nycthéméral

Certaines cellules ganglionnaires de la rétine sont photosensibles et envoient des influx aux noyaux suprachiasmatiques, qui règlent le rythme circadien du sommeil et la sécrétion de certaines hormones ou neurohormones telles que la mélatonine (fig. 1). La lumière inhibe la libération sanguine de la mélatonine et cette neurohormone libérée la nuit participe à l’adaptation de l’organisme au cycle circadien (fig. 2). Cette photoperception inconsciente permet une optimisation, une adaptation de la physiologie aux variations du jour et de la nuit. La sensibilité de ces cellules, dont la spécificité a été mise en évidence au début des années 2000, est située dans la gamme des bleus, avec un pic à 460 nm.

Revue de presse
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Il y a encore quelques années, il était souvent difficile de déterminer par le seul examen clinique si un patient donné présentait un décollement postérieur du vitré (DPV) complet ou partiel. Depuis l’avènement de l’OCT, en particulier de l’OCT spectral (SD OCT), il est facile de repérer la jonction vitréo-maculaire. Les progrès de l’imagerie ont ainsi facilité la compréhension de la séquence d’un DPV, ce qui permet par exemple de mieux comprendre la symptomatologie des patients présentant une minime traction vitréo-maculaire (VMR) [1, 2]. Ces progrès en imagerie permettent également de mieux séparer les aspects physiologiques des aspects pathologiques débutants (fig. 1 à 3).

Valeurs à la Une
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Introduite en bourse en juillet 2011, Mauna Kea Technologies conçoit, développe et commercialise des solutions d’imagerie innovantes permettant de visualiser directement les tissus à l’échelle cellulaire et de caractériser des anomalies invisibles à l’œil nu dans plusieurs organes et notamment dans les systèmes gastro-intestinaux et pulmonaires. La société est aujourd’hui le seul acteur au monde à commercialiser des équipements miniaturisés d’endomicroscopie par minisonde.

Vitré
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L’examen biomicroscopique du vitré a toujours été considéré par les ophtalmologistes comme difficile et incertain en raison des lacunes intravitréennes et des corps flottants, qui rendent parfois hasardeuse la détection de la hyaloïde postérieure. L’échographie n’est en général pas pratiquée en dehors des indications opératoires. A l’inverse, l’OCT, et particulièrement l’OCT spectral (SD OCT), permet de voir facilement la jonction vitréomaculaire, habituellement inaccessible à l’examen biomicroscopique.

Vitré
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Les modifications de la structure du vitré liées au vieillissement expliquent sa liquéfaction progressive, le décollement du vitré, et parfois certaines complications rétiniennes.
Avec l’âge, le volume du vitré diminue, les fibres s’épaississent et sont progressivement entourées d’un vitré liquéfié. Cette séquence de changements résulte principalement d’une réorganisation progressive de l’acide hyaluronique et des réseaux de collagène sous l’influence du stress oxydatif.
En clinique, ce sont surtout les modifications du vitré associées à l’âge qui importent parce qu’elles expliquent les modalités du décollement postérieur du vitré (DPV), son retentissement éventuel sur les tissus avoisinants, la rétine et le cristallin.

Vitré
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Le vitré a un rôle modeste dans la physiologie oculaire et son ablation est devenue une technique chirurgicale courante. Cependant, pour porter une indication de vitrectomie appropriée, il faut savoir à quoi sert de retirer le vitré. Dans la majorité des cas, l’ablation du vitré n’a qu’un rôle volumétrique, permettant le passage des instruments ou un remplissage complet de l’œil par un tamponnement sans provoquer de tractions sur la rétine. Rarement, la vitrectomie traite la pathologie : vitré opaque, tractions vitréorétiniennes directes. Les indications les plus récentes dans les œdèmes maculaires sans tractions reposent sur des concepts de diffusion facilitée de l’oxygène vers la rétine et de cytokines vers le segment antérieur.

Vitré
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L’allongement du globe oculaire entraîne des modifications vitréennes qui s’ajoutent au vieillissement naturel du vitré. Les premiers signes de liquéfaction du vitré sont représentés pour les patients par les corps flottants.
Le décollement postérieur du vitré reste plus précoce chez le myope mais de façon non obligatoire. C’est l’association d’un vitré encore adhérent à la rétine à un staphylome qu’il faut rechercher attentivement. Il s’agit en effet du primum movens des pathologies maculaires que sont le schisis, le trou maculaire ou les déchirures paravasculaires. L’OCT est l’examen de référence pour diagnostiquer et surveiller ces interactions vitréorétiniennes.

Vitré
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Le vitré est un tissu avasculaire occupant 80 % du volume du globe oculaire. Ses rapports avec le tissu rétino-choroïdien en font une entité anatomique idéale pour constituer un réservoir de médicament. La pénétration d’un médicament dans l’œil est très différente selon la voie d’administration utilisée. L’utilisation de dispositifs de relargage médicamenteux permet d’avoir une action pharmacologique plus pérenne. De nombreux facteurs influent sur la diffusion et l’élimination d’un médicament dans le vitré. D’autre part, la présence d’un produit médicamenteux dans le vitré peut entraîner des modifications de sa structure.

Esthétique
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L’ectropion involutionnel est une malposition palpébrale fréquente liée à l’âge. Il est dû à l’association d’une laxité palpébrale, d’une désinsertion canthale externe et éventuellement d’une rétraction cutanée.
Le traitement est chirurgical et reprend les différents facteurs présents. Il combinera donc une canthopexie en cas de désinsertion canthale externe et un raccourcissement palpébral si une laxité est présente. Une greffe de peau sera nécessaire pour traiter un ectropion irréductible par manque cutané.
Il faudra parallèlement systématiquement vérifier les autres étiologies des larmoiements lorsqu’ils sont présents, et prévenir alors le patient de la possibilité de gestes complémentaires et de retouches possibles.

Cataracte
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La phacoémulsification d’un noyau dur demeure un challenge. D’une chirurgie laborieuse et stressante, la prise en charge des noyaux durs s’est trouvée facilitée par la performance et la puissance des machines.
Conjointement, l’utilisation de substances injectables favorisant la visualisation et la mydriase a transformé le pronostic de cette intervention qui demande rigueur et précision.

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