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Matériel exsudatif sous-rétinien et DMLA : quel intérêt pronostic ?

Le matériel hyperréflectif sous-rétinien (SRHRM [subre­tinal hyperreflective material]) correspond à la zone grisâtre observée sur les coupes d’OCT-B entre les néovaisseaux et la neurorétine sus-jacente. On considère que ce matériel fait partie des phénomènes exsudatifs qui traduisent l’activité néovasculaire. Le terme “matériel” est vague à dessein parce que la nature précise de cette hyperréflectivité n’est pas connue. Pour la plupart des auteurs, il s’agirait de sérosités, de fibrine, de sang [1]. En outre, il est probable que la composition de ce matériel évolue avec le temps. Ce matériel n’est pas spécifique des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Glaucome
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Les différentes techniques d’imagerie optiques ou ultrasonores permettent une analyse précise, reproductible et non invasive des différentes structures du segment antérieur de l’œil. Dans le domaine du glaucome, ces méthodes d’imagerie permettent d’obtenir des informations précieuses et parfois indisponibles lors de l’examen clinique biomicroscopique, et possèdent de ce fait de nombreuses applications. Une des principales indications est l’analyse morphologique, biométrique et éventuellement dynamique de l’angle iridocornéen, permettant de diagnostiquer certaines formes étiologiques de fermeture de l’angle telles que le syndrome d’iris plateau, d’aider à estimer le risque de fermeture de l’angle, notamment en évaluant le comportement de l’iris en mydriase, et donc d’aider à sélectionner les yeux devant bénéficier d’une iridotomie laser. Ces méthodes d’imagerie peuvent également aider au suivi après chirurgie filtrante ou intervention laser, permettant par exemple d’étudier la morphologie interne des bulles de filtration, de vérifier le bon positionnement d’éventuels implants ou drains, et d’évaluer les modifications morphologiques induites par une iridotomie ou une iridoplastie laser.

Rétine
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La prise en charge de l’œdème maculaire (OM) dans les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) a été révolutionnée par la mise sur le marché d’un implant intravitréen de dexaméthasone : l’Ozurdex.
En France, ce traitement est le premier à avoir obtenu l’AMM et le remboursement (depuis février 2011). Il devient donc un traitement de choix en pratique quotidienne, en particulier pour les ophtalmologistes libéraux.
Le collectif P1.5, constitué d’ophtalmologistes rétinologues médicochirurgicaux, a voulu évaluer ce nouveau médicament et partager de manière objective les résultats et les conclusions en pratique clinique d’une étude indépendante et multicentrique portant sur 220 patients.

Glaucome
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50 % des patients nécessitent une bithérapie dans les 2 ans qui suivent l’instauration d’un traitement [1], et plus de 92 % d’une population de patients atteints de glaucomes exfoliatifs ne répond pas suffisamment à un traitement par bêtabloquants en monothérapie 3 ans après instauration du traitement [2]. En Europe, environ 30 à 40 % des patients glaucomateux reçoivent plus d’une classe thérapeutique [3].

Revue de presse
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Les principaux facteurs de risque de la DMLA sont l’âge, le tabagisme, l’hypertension artérielle et les antécédents familiaux. D’autres facteurs ont été mis en évidence de façon un peu moins certaine, il s’agit des antécédents cardiovasculaires, de l’exposition au soleil, de l’alimentation pauvre en lutéine et zéaxanthine ou d’une manière générale en anti-oxydants, et au contraire des alimentations riches en graisses saturées. Les facteurs liés à l’inflammation ont été associés un peu plus récemment à la DMLA. Les drusen sont en effet riches en immunoglobulines et en facteurs du complément. C’est en 2005 que plusieurs études indépendantes ont montré le rôle du polymorphisme du facteur H du complément dans la maladie. Le défaut d’une protéine de régulation du complément provoquant en quelque sorte un emballement de réactions inflammatoires chroniques impliqué dans la maladie.

Revue de presse
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Plusieurs auteurs ont déjà montré l’importance d’un délai court entre le diagnostic des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA et le début du traitement [1, 2]. L’arrivée des néovaisseaux sous la neurorétine et surtout l’œdème, le décollement séreux rétinien (DSR) qui leur sont associés provoquent des lésions rétiniennes qui sont majorées avec le temps et la survenue d’une fibrose. Le risque de survenue d’une hémorragie sous-rétinienne augmente également avec le temps. L’importance des lésions rétiniennes explique logiquement le pronostic visuel. On peut rappeler que la croissance des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA a été estimée entre 10 et 18 µm par jour [3, 4]. Le temps semble donc jouer un rôle essentiel dans la progression des lésions rétiniennes associées aux néovaisseaux choroïdiens de la DMLA.

Valeurs à la Une
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Club Méditerranée figure parmi les premiers exploitants mondiaux de villages de vacances avec 1,2 million de clients en 2010/11.A fin octobre 2011, le groupe exploite 74 villages et villas (total de 49 666 lits) implantés en Europe (54), en Amérique (11) et en Asie (9).

Patrimoine
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Un patrimoine immobilier doit être géré ! Le but : optimiser sa rentabilité globale ou encore l’adapter aux cycles de la vie (retraite, transmission, …). Nous le constatons souvent ; vous disposez de revenus fonciers imposables, en plus de ceux de vos Sociétés Civiles Immobilières SCI (cabinets). L’inconvénient, tant que vous êtes en activité, est que ces revenus sont taxés dans la même tranche que vos revenus professionnels.

Revues Générales
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La tomographie en cohérence optique en spectral domain (SD-OCT) est utilisée pour le diagnostic et le suivi thérapeutique des maladies rétiniennes médicales et chirurgicales. Cette technique d’imagerie rétinienne permet d’obtenir des images dont les artefacts liés aux mouvements sont limités et des examens de suivi très précis (le plus petit changement mesurable est de 1 µm).
Les images fournies donnent une bonne visualisation des structures intrarétiniennes, des membranes épimaculaires, de l’interface vitréorétinienne. Elles permettent une cartographie maculaire précise et une reconstruction en 3 dimensions des lésions du fond d’œil.
Toutes ces caractéristiques en font un examen d’un grand intérêt avant toute chirurgie vitréomaculaire. Pour autant, l’avènement des OCT spectral domain a-t-il modifié les indications et la prise en charge chirurgicale des pathologies rétiniennes ?

Dossier : Sécheresse oculaire
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Le concept de sécheresse oculaire a beaucoup évolué au cours des vingt dernières années. Il était initialement focalisé sur la notion d’insuffisance de sécrétion lacrymale, les tests diagnostiques étaient limités (essentiellement le test de Schirmer I et le temps de rupture des larmes) et les outils thérapeutiques réduits à la classe des collyres dits mouillants. Dès les années 1990, le développement des techniques biologiques et l’amélioration des programmes de recherche clinique ont fait progressivement évoluer ce concept.

Dossier : Sécheresse oculaire
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Le diagnostic de la sécheresse oculaire est avant tout clinique et repose sur un interrogatoire méticuleux et un examen systématisé. L’analyse de la sémiologie permettra de comprendre les mécanismes impliqués et de guider au mieux les traitements. L’évaluation de la sévérité initiale et au cours du suivi est facilitée par des tests objectifs simples comme le test de Schirmer I ou encore les classifications des imprégnations par les colorants vitaux, mais doit également prendre en compte le retentissement fonctionnel et le ressenti du patient. A cet effet, les questionnaires de qualité de vie et les échelles visuelles analogiques peuvent être une aide précieuse, d’autant plus qu’il existe souvent une discordance entre les signes objectifs et la plainte du patient. Les examens complémentaires sont parfois utiles pour confirmer le diagnostic et expliquer les symptômes, mais sont surtout indispensables pour confirmer certaines étiologies.

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