Glaucome

Revues Générales
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Les chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS) se sont considérablement développées au cours de la dernière décennie. L’iStent®, approuvé par la FDA et la HAS, est le chef de file de ces techniques. Il s’agit d’un micro-pontage trabéculaire qui, combiné à la phacoémulsification du cristallin, permet d’abaisser la pression intraoculaire de manière cliniquement significative et de diminuer la charge médicamenteuse des patients glaucomateux, avec des effets indésirables minimes. Dans l’algorithme de traitement du glaucome, il se place actuellement entre traitement médical/laser et chirurgie filtrante classique dans le glaucome débutant à modéré.

Revues Générales
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Le glaucome est une maladie chronique fréquente et potentiellement cécitante si mal ou insuffisamment traitée. Lorsque les traitements médicaux ne sont plus suffisants, la chirurgie s’impose. Les techniques de chirurgie traditionnelles sont efficaces mais présentent un certain nombre de risques potentiellement importants pour les patients.
Ces dernières années, une nouvelle catégorie de chirurgies du glaucome dites micro-invasives (MIGS : micro invasive glaucoma surgery), car moins traumatiques pour les tissus, a émergé. L’objectif est de faire baisser la PIO en réduisant les risques per- et postopératoires. Au sein de cette catégorie, plusieurs techniques ont été développées et sont utilisées depuis plusieurs années. L’indication d’une technique ou d’une autre est guidée par le stade du glaucome, l’état oculaire (conjonctive, cornée, cristallin…) mais aussi l’état général du patient.

L'Année ophtalmologique 2020
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Comme chaque année, c’est avec grand plaisir que je vous présente une sélection d’articles illustrant les grandes nouveautés ou principales évolutions dans le domaine du glaucome. Cette année, j’ai sélectionné des articles qui permettent d’imaginer nos pratiques futures pour le diagnostic, le suivi et l’évaluation de la progression, le traitement médical et le traitement chirurgical. Bien évidemment, certaines innovations présentées sont à un stade de développement avancé et leur utilisation dans un avenir proche est très probable, alors que d’autres sont encore à un stade plus précoce de leur développement et leur utilisation en pratique courante est encore incertaine.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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La prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle nécessite en premier lieu l’identification du mécanisme de fermeture grâce à la gonioscopie dynamique et avec l’aide complémentaire de l’échographie UBM si nécessaire.
L’iridotomie périphérique est recommandée dès lors qu’il existe une suspicion de fermeture de l’angle mais doit être évitée en cas de synéchies antérieures périphériques étendues associées à une pression intraoculaire (PIO) élevée. La phacoexérèse en cas de cataracte ou de flèche cristallinienne importante permet une baisse de la PIO et la réouverture de l’angle iridocornéen. La trabéculectomie sera proposée en cas de glaucome non contrôlé, en l’absence de cataracte. La chirurgie combinée cataracte + trabéculectomie est à réserver aux patients présentant une hypertonie majeure non contrôlable associée à une cataracte.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte malgré un traitement bien conduit, si le glaucome évolue malgré une pression intraoculaire stabilisée par un traitement bien mis ou si le traitement est mal mis ou mal toléré, il est nécessaire de recourir à la chirurgie sans attendre. Il est primordial d’envisager la chirurgie dès que le glaucome est réellement évolutif et ainsi éviter une escalade thérapeutique délétère pour les tissus conjonctivaux. Le choix de la technique chirurgicale doit être adapté au patient (espérance de vie, profil de risque – œil unique, réfraction –, profession, degré de compréhension et d’acceptation des contraintes postopératoires) et à sa maladie (type de glaucome, angle ouvert ou fermé, PIO cible, antécédents oculaire médicaux et chirurgicaux).
La trabéculectomie, perforante ou non, reste la chirurgie de référence. Des chirurgies moins invasives se développent, les MIGS, les cyclo-affaiblissements très partiels (laser micro-diode ou diode micro-­pulsé). Elles permettent une prise en charge des patients plus fragiles. La littérature scientifique reste cependant encore limitée sur ces dernières techniques et leurs indications.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe est très souvent privilégiée et recommandée.
Une alternative au renforcement du traitement médical est la réalisation d’une trabéculoplastie laser. Ce traitement physique est simple à réaliser, bien toléré, a un effet complémentaire de celui des traitements médicaux et peut être répété dans le temps. La chirurgie du glaucome – même micro-­invasive – est en revanche rarement indiquée à ce stade, sauf lorsqu’une chirurgie de la cataracte doit être réalisée : dans cette situation, certains micro-drains disponibles depuis peu peuvent être utilisés et permettent une baisse pressionnelle comparable à celle apportée par l’ajout d’un deuxième traitement médical.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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La prise en charge du patient glaucomateux ou hypertone oculaire vise à préserver la vision mais également la qualité de vie. Le paradigme traditionnel qui consiste à proposer systématiquement un traitement médical à instiller quotidiennement comme première ligne thérapeutique pose quelques problèmes, au premier rang desquels on note l’observance, les effets secondaires et l’impact éventuel sur la qualité de vie.
La trabéculoplastie est proposée comme alternative à ce traitement médical, avec des caractéristiques séduisantes tant sur le plan pragmatique que sur le plan théorique avec peu ou pas de délabrement tissulaire et une baisse pressionnelle significative, notamment chez les patients naïfs de tout traitement antérieur.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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J’ai le plaisir de vous présenter le dossier sur la prise en charge du glaucome en 2021. Nous avons ainsi souhaité aborder la prise en charge des formes les plus fréquentes – glaucome primitif à angle ouvert et glaucome par fermeture de l’angle – étape par étape.

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La chirurgie mini-invasive du glaucome par implant XEN est une technique récente de chirurgie filtrante. Le XEN est implanté par voie interne et va créer un passage de l’humeur aqueuse directement de la chambre antérieure vers un nouvel espace sous-conjonctival.
Les indications du XEN en 2020 sont les glaucomes à angle ouvert non stabilisés sous traitement médical ou avec des difficultés d’observance. Certains glaucomes secondaires peuvent être implantés également. Le positionnement précis du XEN est indispensable pour obtenir une filtration efficace.
La pression intraoculaire cible atteignable avec cette technique de chirurgie est de 14 mmHg en moyenne. Comme pour toutes les chirurgies filtrantes, la réalisation d’un needling peut s’avérer nécessaire pour 30 % des patients en moyenne. Les complications sont rares et peu graves.

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