Infectiologie

Dossier : Ce que nous avons appris de l’épidémie de COVID-19
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Au moment où nous avons décidé de rédiger ce dossier, la deuxième vague n’était encore qu’un des scénarios possibles pour l’automne 2020, considéré par certains comme catastrophiste. Malheureusement, cette sombre prévision se réalise jour après jour. Alors que se profilent de nouvelles déprogrammations chirurgicales et une possible limitation de l’activité de consultation, il est essentiel que nous mettions en pratique les enseignements que nous avons pu tirer de la première vague. Avec une réactivité exceptionnelle, nos sociétés savantes avaient déjà rendu disponibles au printemps des fiches pratiques couvrant la quasi-­totalité des pathologies ophtalmologiques, permettant une pratique de l’ophtalmologie plus sûre pour les soignants et les patients.

Dossier : Urgences en ophtalmologie
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Les kératites infectieuses sont un motif fréquent de consultation en ophtalmologie et constituent de véritables urgences. Un retard diagnostique ou thérapeutique peut assombrir le pronostic fonctionnel en quelques heures et devra être évité par une prise en charge standardisée. Bien que la présence de signes cliniques puisse orienter le diagnostic étiologique, tout signe de gravité ou d’atypie doit imposer la réalisation de prélèvements cornéens en urgence pour études micro­biologiques, avant l’introduction d’un traitement anti-infectieux d’épreuve.
Dans les pays occidentaux, les bactéries sont responsables de 95 à 98 % des kératites infectieuses non virales. Les infections fongiques et amibiennes sont rares, et les kératites virales herpétiques et zostériennes sont une entité à part. Le principal facteur de risque des kératites infectieuses (non virales) est le port de lentilles, qui est retrouvé dans 40 à 50 % des kératites bactériennes, mais aussi 25 à 40 % des kératites fongiques et 90 % des kératites amibiennes [1].

Revues Générales
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La syphilis et la maladie de Lyme sont deux infections systémiques chroniques avec atteinte oculaire en rapport avec une bactérie de la famille des spirochètes (Borrelia pour Lyme et Treponema pour la syphilis). Elles diffèrent cependant par leur mode de transmission et leurs
manifestations cliniques.
L’atteinte oculaire dans la maladie de Lyme est rare. Le diagnostic repose sur la notion ou la présence de l’érythème migrant, le séjour dans une région endémique et l’interprétation prudente des données sérologiques.
La syphilis, par contre, est une infection oculaire en constante recrudescence. Les manifestations oculaires sont très variables, d’où le surnom de “grande simulatrice”. La sérologie doit être demandée quel que soit le profil du patient et devant toute pathologie inflammatoire. Le diagnostic précoce et le traitement de référence à base de pénicilline sont les garants d’un bon pronostic visuel et anatomique.

Revues Générales
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Au sein des conjonctivites de l’enfant, deux situations cliniques doivent être distinguées : d’une part, les conjonctivites du nourrisson et de l’enfant, fréquentes et bénignes dans la plupart des cas et, d’autre part, les conjonctivites du nouveau-né, rares mais potentiellement graves, liées à des pathogènes responsables d’infections sexuellement transmissibles comme Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou Herpes simplex virus.

Revues Générales
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Les canaliculites et les dacryocystites infectieuses sont des affections intéressant les
voies lacrymales excrétrices. Elles ont en commun le syndrome infectieux mais elles diffèrent par
leurs caractéristiques épidémiologiques, leur prise en charge diagnostique et leur traitement.
Les canaliculites sont rares mais vraisemblablement sous-diagnostiquées. Le diagnostic est
purement clinique et il n’y a actuellement pas de consensus pour le traitement qui reste difficile.
Les dacryocystites sont des pathologies fréquentes et généralement bien diagnostiquées. La réalisation
d’un bilan paramédical biologique et d’une imagerie est assez systématique. Le traitement
médical en phase inflammatoire et chirurgical préventif de la récidive sont bien codifiés.

Revues Générales
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La rétinite toxoplasmique est l’uvéite postérieure la plus fréquente chez le sujet immunocompétent. Ses caractéristiques cliniques et son comportement sur les examens d’imagerie sont bien connus et permettent d’arriver au diagnostic sans confirmation biologique de l’infection.
Lorsque l’aspect clinique ou l’évolution de la maladie est atypique, une ponction de chambre antérieure peut être réalisée afin de rechercher une réaction immunitaire dirigée vers le parasite. Le traitement de la maladie est bien codifié et il associe anti-parasitaire et anti-inflammatoire jusqu’à guérison du foyer infectieux.
Ces traitements systémiques, non dénués d’effets secondaires, ne sont pas forcément recommandés chez tous les patients, et une évaluation du rapport bénéfice/risque doit être réalisée avant toute prescription.

Revues Générales
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Le syndrome exfoliatif est une pathologie de système liée à l’âge qui se traduit par une production et une accumulation accrue de matériel exfoliatif au niveau des tissus oculaires notamment. Cette pathologie est associée à un risque accru d’altération de la fonction visuelle. Le glaucome exfoliatif constitue la principale menace par une pression intraoculaire (PIO) plus élevée et une vitesse de progression du champ visuel plus rapide que dans le glaucome primitif à angle ouvert. La PIO cible doit donc être plus basse, le traitement médical par prostaglandines doit être privilégié dans un premier temps et l’escalade thérapeutique est plus fréquente avec un recours plus rapide à la chirurgie filtrante. La chirurgie de la cataracte doit être réalisée plus précocement pour limiter les complications per et postopératoires. 
En peropératoire, la dilatation pupillaire peut être maintenue par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Il est également recommandé de limiter les mouvements à l’intérieur du sac capsulaire.

Dossier : Œil et pathologies infectieuses
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Les endophtalmies aiguës postopératoires surviennent après une chirurgie oculaire réglée, ou bien après un traumatisme perforant. Elles ont des présentations cliniques bien différentes des endophtalmies chroniques, autre forme d’expression des infections postopératoires oculaires. Avec bientôt un million de chirurgies de cataracte dans notre pays, les endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte nous préoccupent le plus. Certes rares, elles viennent ternir l’espérance pour les patients et les chirurgiens et leurs correspondants d’une chirurgie réputée pour obtenir des résultats quasi infaillibles. De par les traitements qu’elles exigent, elles contribuent à augmenter les coûts de prise en charge. Les résultats visuels après endophtalmie ne sont pas automatiquement catastrophiques mais les conséquences pour le patient peuvent être très lourdes ainsi que pour le chirurgien. La prévention et la prise en charge des endophtalmies aiguës postopératoires sont donc toujours d’actualité.

Dossier : Œil et pathologies infectieuses
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Les infections orbitaires de l’enfant sont relativement rares, mais potentiellement graves, pouvant mener au décès. La porte d’entrée est le plus souvent sinusienne. Le diagnostic est basé sur l’examen clinique et l’imagerie par TDM ou IRM. La prise en charge est urgente et basée sur une antibiothérapie probabiliste, parfois associée à un drainage chirurgical, impliquant une collaboration entre pédiatres, radiologues, oto-rhino-laryngologistes et ophtalmologistes.

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