L’astigmatisme constitue une amétropie fréquente qui ne doit pas être négligée puisqu’elle est présente dans 85 % de la population. Sa prise en charge est devenue très accessible grâce aux progrès réalisés dans les domaines de la contactologie et de la chirurgie, permettant ainsi une amélioration significative de la prédictibilité des résultats réfractifs.
Cet article concerne l’étude des composantes qui permettent de quantifier l’astigmatisme oculaire régulier pour en permettre le traitement statistique et prédire l’astigmatisme résiduel issu de l’effet cumulé de deux optiques génératrices d’astigmatisme comme la cornée et un implant de cristallin artificiel torique.
La chirurgie réfractive de l’astigmatisme au laser Excimer donne aujourd’hui des résultats proches de ceux de la correction des amétropies sphériques. La qualification de cette astigmatisme et sa quantification sont des étapes essentielles sur le chemin d’un bon résultat optique. L’astigmatisme cornéen antérieur est le plus souvent reponsable de la très grande partie de l’astigmatisme total. Sa quantification par des kératomètres classiques bien connus de l’opérateur reste d’actualité. La topographie systématique en raison du dépistage du kératocône ne vient en général que confirmer les données du kératomètre.
Dans certains cas, il existe une discordance entre les données kératométriques et réfractométriques et, dans ces cas-là, une analyse des données d’élévation antérieures, postérieures, voire une analyse du WaveFront, permettront d’affiner les modalités de traitement qui pourront être personnalisées en fonction de ces examens. Des profils adaptés peuvent être utilisés dans tous les types d’astigmatisme. Les résultats sont optimisés par un controle de la rotation du globe oculaire que ce soit manuellement par le marquage préalable des axes d’astigmatisme sur le globe oculaire, mais aussi aujourd’hui par l’utilisation de trackers rotatifs passifs ou actifs.
La gestion de l’astigmatisme post-kératoplastie est un enjeu majeur pour le succès d’une greffe de cornée transparente. De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites. En dehors des résections cunéiformes et des anneaux intracornéens, peu utilisés par manque de prédictibilité, on dispose actuellement des incisions relaxantes arciformes, de la photokératectomie réfractive et du Lasik. Ces techniques, bénéficiant le plus souvent de l’apport du laser femtoseconde, permettent une correction efficace, avec des risques assez limités pour la survie du greffon. Une autre approche chirurgicale consiste à réaliser une implantation torique, phaque ou pseudophaque, pour corriger la composante régulière de l’astigmatisme. Toutes ces techniques comportent cependant des limites et doivent être adaptées au cas par cas selon la situation clinique. Le développement de procédures combinées pourrait compenser ces limitations et permettre une standardisation de la prise en charge.
L’astigmatisme est le plus souvent généré par la géométrie torique de la cornée et en particulier de sa face antérieure. Il est plus rarement d’origine cristallinienne par irrégularité de la forme ou de la position du cristallin ou enfin rétinien lié à la non-sphéricité du pôle postérieur. L’astigmatisme est présent chez près de 90 % des patients et il est supérieur à 1 dioptrie dans 25 % des cas.
La prise en charge de l’astigmatisme se doit d’être l’une de nos préoccupations de la chirurgie de la cataracte actuelle car un cylindre résiduel diminue sensiblement l’acuité visuelle sans correction et induit des signes fonctionnels à type d’éblouissement, asthénopie et diplopie monoculaire du fait des aberrations de bas degré qu’il induit [1] : un astigmatisme de 1D non corrigé diminue la meilleure acuité visuelle à 8/10 en vision de loin et de près et un astigmatisme de 1D non corrigé la diminue à 4/10 [2]. La prise en charge de l’astigmatisme au cours de la chirurgie de la cataracte vise donc à améliorer le confort de vue et de vie en diminuant la dépendance postopératoire aux corrections optiques mais aussi à améliorer la qualité de la vision.
L’implantation phaque torique pour la correction de l’astigmatisme représente une option d’interêt pour le traitement des amétropies fortes combinées à un astigmatisme. Elle peut être réalisée en une chirurgie unique sur un œil vierge ou plus rarement en alternative ou complément d’une autre chirurgie (anneaux dans le kératocône, implantation “piggy back” sur œil pseudophaque…).
Son efficacité et sa prédictibilité sont bien démontrées avec une place privilégiée attribuée à l’implant de chambre postérieure souple pliable qui offre l’avantage essentielle de respecter la cornée et de minimiser le risque d’astigmatisme induit. Son innocuité repose sur la précision du dimensionnement de l’œil à opérer et sur le respect des contre-indications.
Depuis l’avènement des techniques de chirurgies photoablatives au laser Excimer dominées par le Laser assisted in-situ keratomileusis (Lasik) et la Photo-Kératectomie à visée réfractive (PKR), la chirurgie réfractive n’a pas connu de révolution mais une succession d’évolutions. La myopie, cible initiale de ces techniques introduites il y a un peu plus de 20 ans, représente toujours leur principale indication. Les suites opératoires indolores et l’élargissement des indications procurées par le Lasik vis-à-vis de la PKR avaient de quoi rendre cette dernière peu attractive, voire obsolète comme la kératotomie radiaire. Pourtant, la PKR demeure toujours en 2013 une technique de choix pour les myopies faibles et moyennes, même pour les chirurgiens rodés et ayant accès à des centres de chirurgie réfractive équipés pour le Lasik.
La prise en charge de l’astigmatisme par un implant torique devient-elle aujourd’hui incontournable ?
P. LEVY : Nous sommes, depuis l’avènement de la micro-incision, entrés de plain-pied dans l’aire de la chirurgie phacoréfractive. La prise en charge de l’astigmatisme, que ce soit dans le cadre d’une implantation monofocale pour améliorer la vision de loin sans correction ou que ce soit dans le cadre d’une implantation multifocale afin de délivrer un résultat optimum, est effectivement une étape clé de la chirurgie réfractive du cristallin. Il existe plusieurs options pour traiter un astigmatisme au cours d’une chirurgie du cristallin. On peut les classer en deux grandes catégories : les techniques de relaxation cornéennes (incision sur le méridien cambré, incisions limbiques relaxantes) et les implants toriques.
Comme chaque année, une session de communications orales ayant pour thème la chirurgie réfractive s’est tenue lors du congrès de l’American Academy of Opthalmology 2012, à Chicago. En voici un compte rendu.
Dysphotopsies négatives chez le pseudophaque
D’après la communication de N. Francoz
Les dysphotopsies négatives chez le pseudophaque constituent un phénomène subjectif survenant après une chirurgie de la cataracte et décrit par le patient comme une amputation du champ visuel temporal (impression de voir les bords de l’implant). Ce phénomène survient en condition photopique, de façon permanente. Sa fréquence est estimée à 15-25 % des patients à J1, et 2,4 % des patients à 3 ans. La majorité des dysphotopsies négatives sont bénignes et ne nécessitent pas de traitement.
