Les clichés en autofluorescence (AF) ont une utilisation plus répandue depuis le milieu des années 2000, en partie pour des raisons d’amélioration technique. Ces clichés ont un intérêt dans de nombreuses pathologies maculaires pour montrer “l’état de santé” de l’épithélium pigmentaire.
“On dit que les carottes améliorent la vision, car aucun lapin ne porte de lunettes, mais le chocolat noir pourrait être relativement plus efficace”, lisait-on dans Santé Magazine il y a un an. Comme d’autres magazines grand public, et il faut l’avouer… même Réalités Ophtalmologiques, la revue relayait les informations publiées en juin 2018 par Rabin et al., dans JAMA Ophthalmology, montrant l’intérêt du chocolat noir pour améliorer les fonctions visuelles [1]. Il s’agissait d’une étude à la méthodologie rigoureuse, même si l’échantillon de volontaires sains était réduit à 30. L’étude comparait les effets du chocolat au lait et du chocolat noir sur l’acuité visuelle et la sensibilité aux contrastes.
Le symposium organisé par les laboratoires Horus-Pharma lors du dernier congrès annuel de la Société Française d’Ophtalmologie a permis de préciser les données concernant l’implant d’acétonide de fluocinolone (Iluvien). Ce médicament, dont le remboursement a été obtenu très récemment, complète maintenant l’arsenal thérapeutique disponible dans l’œdème maculaire diabétique (OMD).
La vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) est une entité néovasculaire souvent confondue avec la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou pouvant la compliquer. Qu’elle soit idiopathique ou secondaire, la prise en charge des VPC est parfois différente. Pour y voir plus clair, nous vous proposons une synthèse de cette pathologie en un lexique original de 10 points.
Les corticoïdes (CT) font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire diabétique sévère accompagné de baisse d’acuité visuelle. Ils agissent en diminuant le taux global des cytokines pro-inflammatoires au sein de la rétine, responsables de l’évolution de l’œdème maculaire diabétique et de la rétinopathie diabétique. Par ailleurs, en restaurant les jonctions serrées entre les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens, ils réduisent la rupture de la barrière hématorétinienne et assèchent l’œdème.
Les implants de dexaméthasone et de fluocinolone sont actuellement autorisés et remboursés dans cette indication et présentent l’avantage d’une libération prolongée, ce qui réduit le fardeau des
injections. Les complications locales sont l’hypertonie oculaire et le développement d’une cataracte. Cependant avec l’implant de dexaméthasone, l’élévation pressionnelle est traitable localement dans la grande majorité des cas. L’implant de dexaméthasone a fait la preuve de son efficacité aussi bien pour des OMD naïfs ou résistants aux anti-VEGF, dans ce dernier cas un switch précoce peut être bénéfique sur le gain visuel.
L’implant de fluocinolone est plutôt réservé pour les cas d’OMD plus sévères répondant insuffisamment aux autres traitements disponibles. La stratégie thérapeutique consiste donc à utiliser ce
dernier traitement en cas de bonne réponse fonctionnelle et anatomique à un traitement corticoïde par dexaméthasone, sans survenue d’élévation pressionnelle et nécessitant des réinjections trop fréquentes.
Nous exposons dans cet article ce que l’on peut attendre des anti-VEGF dans la prise en charge d’un œdème maculaire diabétique. Nous présentons successivement les résultats en termes de gain d’acuité visuelle et d’amélioration anatomique en insistant sur le fait que le succès anatomique et fonctionnel de ce type de traitement repose sur des régimes intensifs de traitement et une bonne compliance du patient. La tolérance locale et systémique des anti-VEGF est bonne, nous rapportons des données de la littérature sur le risque cardio-vasculaire. Enfin nous abordons le futur des anti-VEGF.
La vitrectomie a un réel intérêt dans le traitement de l’oedème maculaire du diabétique
(OMD), mais à la condition de bien sélectionner les patients et de différencier une véritable traction
vitréomaculaire d’un décollement du vitré partiel associé à un OMD.
La vitrectomie pour l’OMD tractionnel n’est plus discutée sur l’indication, mais il reste des controverses
sur les gestes associés à la vitrectomie : pelage systématique de la membrane limitante
interne, injection d’agent antioedémateux en fin de chirurgie, etc. En revanche, pour les OMD non
tractionnels, les mécanismes de l’amélioration de l’OMD ne sont pas complétement élucidés.
L’indication est souvent posée après échec d’autres thérapeutiques médicales : anti-VEGF ou
corticoïde en intravitréen, laser…
L’optimisation du contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des taux de lipides est un facteur important dans la gestion du diabète et de ses complications rétiniennes. L’éducation et la prise de conscience de l’impact des facteurs liés au régime alimentaire et au mode de vie sur les complications oculaires sont essentielles dans la prise en charge des patients diabétiques.
Le rôle de l’ophtalmologiste peut être plus important qu’on ne l’imagine, en accompagnant le patient dans sa démarche de gestion de ces facteurs de risque modifiables.
L’œdème maculaire reste la principale cause de mauvaise vision chez les patients diabétiques, en particulier chez les diabétiques de type 2. Il peut s’associer à tous les stades de rétinopathie diabétique (RD), même si sa prévalence augmente avec la sévérité de la RD, et atteint près de 10 % de la population diabétique. La pathogénie de l’œdème maculaire diabétique (OMD) est complexe et multifactorielle. Il ne faut pas oublier que l’OMD s’inscrit dans une pathologie systémique dont il est l’une des complications. Il est donc certain qu’hyperglycémie, hypertension artérielle – parfois majorée par une apnée du sommeil fréquente chez le diabétique –, dyslipidémie et dysfonction rénale jouent un rôle majeur dans son apparition et son aggravation.
Les plus âgés d’entre nous se souviennent des lunettes jaunes “antibrouillards” de la boîte à gants de la DS de nos parents (les parents un peu moins fortunés comme les miens roulaient en ID, quant à ceux qui roulaient en 2 CV, eh bien il n’y avait pas de boîte à gants : pas besoin de gants ni de lunettes spéciales pour conduire une 2 CV !). L’intérêt de ces verres jaunes pour la conduite a été discuté dès le début des années 1950 avec des avis très partagés [1-3]. Aux États-Unis, une commission a même interdit en 1997 la publicité abusive pour ces types de verres sur l’argument que les données scientifiques n’étaient pas suffisantes pour prouver leur utilité à améliorer la vision en condition mésopique ou scotopique [4]. Pourtant, la vente de ce type de lunettes reste importante encore actuellement pour “mieux voir”, diminuer les éblouissements et faciliter la vision des obstacles, en particulier les piétons (fig. 1).
