Réalités Ophtalmologiques

L’œdème maculaire diabétique (OMD) demeure l’une des principales causes de déficience visuelle chez les patients atteints de diabète sucré. L’étude PHAKIDEX montre que l’implant de dexaméthasone (DEX-i) améliore l’acuité visuelle et réduit l’épaisseur maculaire chez les patients diabétiques, qu’ils aient ou non un cristallin. Malgré un risque accru de cataracte chez ceux ayant un cristallin, la fonction visuelle reste préservée et la cataracte peut être gérée par une chirurgie planifiée. La sécurité du DEX-i est similaire entre les patients avec et sans cristallin.

Ce dernier numéro de l’année de la Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine (RFSR) qui accompagnera notre pause familiale de fin d’année ou le début de la nouvelle année est très riche en informations passionnantes.

Les progrès récents de l’imagerie, de l’intelligence artificielle et la possibilité de produire des cellules de l’épithélium pigmentaire (EP) à partir de cellules souches permettent une meilleure compréhension du fonctionnement de l’EP et son implication dans les pathologies rétiniennes. Les inhibiteurs du complément entraînent une légère diminution de la progression de l’atrophie et une moindre altération des photorécepteurs dans la DMLA atrophique. Les transferts de gène peuvent traiter certaines formes de dystrophies rétiniennes dues à des mutations du RPE65. Ils ouvrent la possibilité de transférer un gène codant pour un fragment d’anticorps anti-VEGF chez les patients ayant une DMLA exsudative.

Les dépôts de matériel sous-rétinien autofluorescents (SADs) sont des débris localisés entre l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, et sont typiquement autofluorescents en lumière bleue. Il en existe de nombreux types, caractérisés par leur forme et leur localisation. Les étiologies sont nombreuses et le plus souvent ophtalmologiques, telles que la maladie de Best, la maladie de Stargardt, les dystrophies réticulées, les tumeurs oculaires, l’épithéliopathie liée à la pachychoroïde et bien d’autres encore [1]…
Cependant, les SADs peuvent parfois être les premières manifestations de pathologies systémiques. Connaître et diagnostiquer ces pathologies est important, car certaines peuvent menacer le pronostic vital des patients. Enfin, devant certains de ces dépôts, il faut savoir aussi rechercher une toxicité médicamenteuse.

Les progrès de l’OCT avec l’augmentation des fenêtres d’acquisition et de traitement de l’image, notamment avec la technologie du Swept source, nous ont permis de mieux individualiser les structures intravitréennes permettant d’améliorer nos connaissances sur le vitré. Ses structures anatomiques telles que la bourse pré-maculaire, l’aire de Martegiani, les cisternes, les fibres prévasculaires sont bien mises en évidence en OCT. Le décollement postérieur du vitré semble commencer à s’opérer dès la 3e décade avec des modifications schisiques de la hyaloïde postérieure en région extra-maculaire, qui se poursuivent jusqu’à la 6e décade. Les modifications intravitréennes lors de la liquéfaction du cortex vitréen et ses rapports avec la bourse pré-maculaire sont désormais bien identifiées. Les premiers signes de décollement postérieur du vitré s’observent au niveau des arcades supérieures pour ensuite intéresser la région maculaire. Nos observations en 2D restent des extrapolations, aussi une analyse en 3D restera nécessaire pour continuer à approfondir nos connaissances sur le vitré.

Il n’existe pas une mais plusieurs possibilités d’implantation secondaire afin de corriger l’aphaquie, notamment en cas de chirurgie de cataracte compliquée. Chacune comporte ses propres avantages et inconvénients, ce qui orientera le chirurgien en fonction de la situation clinique et de ses habitudes. L’innovation chirurgicale constante vise à favoriser l’implantation postérieure et à mini­miser les gestes invasifs avec notamment des incisions de taille réduite pour limiter l’astigmatisme induit, tout en apportant un maximum de confort visuel, de sécurité et de pérennité des résultats.

Les protocoles cliniques du DRCR net nous permettent d’adapter nos pratiques au cours du suivi et du traitement de la rétinopathie diabétique (RD). Les études les plus récentes mettent en exergue l’importance de l’imagerie ultra-grand champ dans cette indication et notamment l’angiographie à la fluorescéine pour affiner le risque évolutif des patients. Par ailleurs, la photobiomodulation n’apparaît pas comme une option thérapeutique des œdèmes maculaires diabétiques (OMD) sans baisse visuelle, mais dans cette indication, les injections intra-vitréennes d’aflibercept n’offrent pas non plus de résultat visuel supérieur à deux ans comparativement à une simple surveillance. Enfin, dans la prévention de l’évolution de la RD, en cas de rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sans OMD, là encore les injections d’aflibercept n’améliorent pas les résultats visuels à quatre ans.

Nous revoilà en automne : période de la chute des feuilles mais aussi période propice à la lecture pour se mettre à jour, se motiver ou se détendre. La Revue du CFSR, en proposant une lecture facile et condensée de l’actualité du plus haut niveau scientifique, est donc parfaite.