DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Editorial : L’angio-OCT
L’angio-OCT est une technique innovante basée sur l’OCT, permettant la visualisation des vaisseaux dans les différentes couches de la rétine mais également de la choroïde sans injection de colorant. En quelques semaines, quelques mois à peine, la technique d’angio-OCT a séduit l’ensemble du monde de la rétine médicale.
Angio-OCT : aspects techniques et appareils disponibles en 2015
L’angiographie-OCT (angio-OCT) est une nouvelle technique de visualisation du réseau vasculaire représentant une évolution de l’OCT “en face”.
L’angio-OCT permet d’imager le flux sanguin dans les vaisseaux, et les réseaux vasculaires peuvent être visualisés couche par couche sans injection de produit de contraste. Cette technique est rendue possible par une analyse de contraste entre le tissu statique et dynamique entre deux coupes OCT de même localisation.
Angio-OCT et pathologies vasculaires rétiniennes
L’angio-OCT, par la visualisation rapide, sans injection de colorant et en haute résolution de la vascularisation rétinienne, s’avère particulièrement intéressante dans l’étude des pathologies vasculaires de la rétine, telles que les occlusions veineuses rétiniennes, la rétinopathie diabétique, la maladie de Coats, les télangiectasies maculaires et les occlusions artériolaires rétiniennes.
L’angio-OCT donne une reconstruction en trois dimensions de la microcirculation rétinienne, permettant ainsi une analyse distincte des différentes couches vasculaires (plexus capillaires superficiel et profond, rétine externe). Du fait de l’absence de phénomène de diffusion et de la haute résolution des images, elle offre une analyse très fine et détaillée des anomalies microvasculaires, supérieure à l’angiographie à la fluorescéine. Elle présente toutefois comme limite la petite taille de la fenêtre d’acquisition (3 3 mm), limitant son utilisation aux atteintes maculaires.
Angio-OCT et DMLA
L’angio-OCT est une technique innovante basée sur l’OCT (Optical coherence tomography), permettant la visualisation des vaisseaux dans les différentes couches de la rétine mais également de la choroïde. La réalisation est simple, rapide et sans injection de produit de contraste. Les champs d’application sont larges mais principalement les maculopathies et, en tout premier lieu, la DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge).
L’angio-OCT vient en complément des autres examens pour une prise en charge “multimodale”. Son champ d’application concerne tous les types et stades de la DMLA. Il trouve un intérêt dans le diagnostic mais également dans le suivi. Il existe une courbe d’apprentissage pour la réalisation, l’optimisation et l’interprétation des images. Une nouvelle sémiologie reste à décrire avec probablement de nouvelles attitudes thérapeutiques.
Génétique et micronutrition
Les facteurs étiologiques de la DMLA restent complexes avec l’implication de facteurs génétiques importants et de facteurs environnementaux [1]. L’inflammation et le stress oxydatif sont certainement des mécanismes fondamentaux dans la pa-thogénie de la maladie. Le gène du facteur H du complément (CFH) sur le chromosome 1 et le gène LOC387715/HTRA1 sur le chromosome 10 ont été identifiés comme des éléments importants de susceptibilité de la maladie [2]. Les porteurs de certains allèles à risque de ces gènes ont un risque significativement plus élevé de DMLA : ainsi, les porteurs de l’allèle CFH Y402H ont un risque de DMLA majoré jusqu’à 11 fois, et les porteurs de l’allèle LOC387715 A69S ont un risque majoré jusqu’à 15 fois. Ces deux allèles seraient associés à plus de 80 % des formes évoluées de DMLA.
Quand ne pas oublier de demander un ERG, PEV, EOG ?
La pratique de l’électrophysiologie visuelle est du ressort de la surspécialité. Tout ophtalmologue est en revanche régulièrement confronté à la question de savoir quand demander un examen électrophysiologique et ce qu’il est en mesure d’en attendre.
Nous présentons à cet effet un panorama très succinct des examens disponibles et de leurs principes. Nous détaillons ensuite, à l’aide de cas cliniques, cinq situations concrètes et fréquentes dans lesquelles l’électrophysiologie visuelle a une place cruciale.
Etudes de “vraie vie” dans la DMLA néovasculaire
La stratégie thérapeutique dans la DMLA repose sur les résultats des études pivotales. Il s’agit d’études robustes, à la méthodologie rigoureuse, permettant notamment l’obtention de l’AMM des molécules (études MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab et VIEW1-2 pour l’aflibercept).
Ces études diffèrent souvent de la pratique quotidienne appelée real life ou “vie réelle”. Les premières études dites real life avec le ranibizumab ont montré des résultats inférieurs aux études pivotales. Les principales raisons en sont la difficulté de mettre en place aussi rigoureusement le traitement et le suivi des patients. Cela a permis notamment de faire progresser les habitudes pour proposer le meilleur compromis entre la faisabilité et la rigueur du suivi. Nous disposons depuis peu de résultats d’études dites real life également avec l’aflibercept. Ces résultats montrent des données proches, voire équivalentes, à celles des études pivotales. Cet article a pour objectif de présenter la différence entre les études pivotales et de résumer les principales études real life avec le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA néovasculaire.
Glaucome : quand demander une imagerie ?
En pratique courante, la réalisation d’une imagerie est rarement nécessaire pour le diagnostic et le suivi du glaucome. Elle reste cependant utile dans certains cas :
– OCT pour le diagnostic de glaucome prépérimétrique et le suivi, parfois pour conforter un diagnostic ;
– IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion neurologique (diagnostic différentiel) ;
– UBM pour rechercher un iris plateau suspecté en gonioscopie ;
– l’échographie B peut trouver une utilité, surtout en cas de complication de chirurgie filtrante, afin de surveiller un décollement ou une hémorragie de la choroïde.
Aspects trompeurs des lymphomes intraoculaires primitifs
Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP) est une localisation particulière du lymphome malin primitif du système nerveux central. La localisation oculaire peut être isolée ou inaugurale de l’atteinte cérébrale. Il s’agit d’un lymphome malin de haut grade de malignité.
Contrairement aux lymphomes uvéaux résultant d’une dissémination secondaire de lymphomes systémiques, le LIOP a un tropisme vitréorétinien préférentiel. Le LIOP est le lymphome oculaire le plus fréquent.
Son diagnostic est difficile car il peut mimer une pseudo-uvéite chronique. Ainsi, toute uvéite intermédiaire chez le sujet de plus de 50 ans doit faire évoquer un LIOP.
Editorial : La CRSC
La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est la quatrième rétinopathie non chirurgicale la plus fréquente et une cause majeure de baisse de vision chez les sujets d’âge moyen. Cette maladie présente une grande variabilité clinique, et peut être diagnostiquée à tout âge. Ces dernières années, la CRSC a suscité un intérêt majeur dans la littérature, car les progrès de l’imagerie ont guidé les progrès dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans son diagnostic.