Vitré

Revues Générales
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Les corps flottants intravitréens sont une affection courante qui peut parfois s’avérer très invalidante. Ils résultent d’un processus physiologique consécutif au vieillissement naturel du corps vitré et sont plus fréquents chez le myope. La symptomatologie pourra se majorer suite à un décollement postérieur du vitré après 50 ans, amenant le patient à consulter dans l’espoir de trouver un traitement efficace.
Une évaluation de l’impact des symptômes sur la qualité de vie et des examens complémentaires sont nécessaires avant d’envisager un traitement curatif. Il faudra aussi écarter une cause secondaire d’opacification du vitré. On pourra ensuite temporiser ou proposer une vitréolyse au laser Nd:YAG voire une vitrectomie postérieure, qui donnent de bons résultats mais qui comportent des risques que le patient doit envisager. Il n’existe pas encore de consensus qui permettrait de simplifier la prise en charge de cette pathologie.

Dossier : Urgences en ophtalmologie
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Les causes d’hémorragie du vitré spontanée sont dominées par le décollement postérieur du vitré et la rétinopathie diabétique proliférante. La survenue d’un décollement de rétine et la présence d’une rubéose irienne ou d’un décollement de rétine tractionnel chez le patient diabétique imposent une chirurgie en urgence. L’échographie est un outil diagnostique précieux mais sa fiabilité reste opérateur-dépendante, notamment pour la détection des déchirures rétiniennes.
On peut considérer qu’en l’absence de cause évidente, une hémorragie du vitré dense sera liée dans la majorité des cas à un décollement postérieur du vitré compliqué d’une déchirure ou d’un décollement de rétine. Le risque de méconnaître une déchirure à l’échographie et les progrès de l’instrumentation incitent à proposer une vitrectomie plus rapidement qu’auparavant chez ces patients. Les anti-­VEGF ont considérablement amélioré la prise en charge des rétinopathies diabétiques compliquées d’hémorragie du vitré et permettent d’optimiser le geste opératoire et ses conséquences.

Revue de presse
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Le décollement postérieur du vitré (DPV) est un phénomène banal et le plus souvent sans conséquence, survenant chez les sujets d’âge mur. Dans de rares cas, ce DPV peut être accompagné de déchirures rétiniennes, d’une hémorragie intravitréenne (HIV) et même d’un décollement de rétine. La présence d’une hémorragie intravitréenne ne facilite pas le diagnostic de ces complications. Elle est elle-même un signe péjoratif. Alors que l’incidence d’une déchirure rétinienne serait de l’ordre de 10 % lors d’un DPV simple [1, 2], le risque de déchirure est évalué entre 54 et 91 % [3, 4] lorsqu’une HIV accompagne le DPV.

Revues Générales
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La vitréolyse enzymatique consiste à provoquer un décollement postérieur du vitré par injection intravitréenne (IVT) d’un enzyme s’attaquant aux protéines de jonction de l’interface vitréorétinienne, c’est-à-dire sans s’attaquer à la structure du vitré elle-même, donc sans liquéfaction.
Depuis plusieurs années, plusieurs études ont échoué dans cette indication, jusqu’à l’apparition de la microplasmine, renommée ensuite ocriplasmine. L’ocriplasmine permet dans un tiers des cas cette action (contre 10 % en utilisant un placebo), permettant de résoudre des situations pathologiques liées à une adhérence pathologique sans recours à la vitrectomie. Il reste cependant à préciser les indications claires de ce traitement bientôt disponible commercialement et de le comparer, en termes de résultats, complications et coûts à la vitrectomie qui est pour l’instant la référence.

Vitré
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L’examen biomicroscopique du vitré a toujours été considéré par les ophtalmologistes comme difficile et incertain en raison des lacunes intravitréennes et des corps flottants, qui rendent parfois hasardeuse la détection de la hyaloïde postérieure. L’échographie n’est en général pas pratiquée en dehors des indications opératoires. A l’inverse, l’OCT, et particulièrement l’OCT spectral (SD OCT), permet de voir facilement la jonction vitréomaculaire, habituellement inaccessible à l’examen biomicroscopique.

Vitré
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Le vitré a un rôle modeste dans la physiologie oculaire et son ablation est devenue une technique chirurgicale courante. Cependant, pour porter une indication de vitrectomie appropriée, il faut savoir à quoi sert de retirer le vitré. Dans la majorité des cas, l’ablation du vitré n’a qu’un rôle volumétrique, permettant le passage des instruments ou un remplissage complet de l’œil par un tamponnement sans provoquer de tractions sur la rétine. Rarement, la vitrectomie traite la pathologie : vitré opaque, tractions vitréorétiniennes directes. Les indications les plus récentes dans les œdèmes maculaires sans tractions reposent sur des concepts de diffusion facilitée de l’oxygène vers la rétine et de cytokines vers le segment antérieur.

Vitré
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L’allongement du globe oculaire entraîne des modifications vitréennes qui s’ajoutent au vieillissement naturel du vitré. Les premiers signes de liquéfaction du vitré sont représentés pour les patients par les corps flottants.
Le décollement postérieur du vitré reste plus précoce chez le myope mais de façon non obligatoire. C’est l’association d’un vitré encore adhérent à la rétine à un staphylome qu’il faut rechercher attentivement. Il s’agit en effet du primum movens des pathologies maculaires que sont le schisis, le trou maculaire ou les déchirures paravasculaires. L’OCT est l’examen de référence pour diagnostiquer et surveiller ces interactions vitréorétiniennes.

Vitré
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Le vitré est un tissu avasculaire occupant 80 % du volume du globe oculaire. Ses rapports avec le tissu rétino-choroïdien en font une entité anatomique idéale pour constituer un réservoir de médicament. La pénétration d’un médicament dans l’œil est très différente selon la voie d’administration utilisée. L’utilisation de dispositifs de relargage médicamenteux permet d’avoir une action pharmacologique plus pérenne. De nombreux facteurs influent sur la diffusion et l’élimination d’un médicament dans le vitré. D’autre part, la présence d’un produit médicamenteux dans le vitré peut entraîner des modifications de sa structure.