Réalités Ophtalmologiques

Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion veineuse comporte souvent une part d’incertitude parce que l’importance de l’ischémie initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent occultés par l’œdème ou les hémorragies qui gênent la visualisation du lit capillaire en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluo­rescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” en OCT-B pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la rétine externe. De façon un peu ironique, l’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face, puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de “revenir aux vaisseaux” avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds. L’OCT-­angiographie est devenu un élément important parmi les outils qui nous aident à estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. Cette séparation entre 3  générations d’appareils est bien sûr un peu artificielle puisque nos examens d’imagerie sont complémentaires.

Si les injections intravitréennes (IVT) ont actuellement nettement amélioré le pronostic visuel des œdèmes maculaires, la photocoagulation maculaire reste une thérapeutique encore loin d’être abandonnée. Elle permettrait notamment de réduire le besoin en IVT. Cependant, la technique de laser utilisée dans la plupart des études n’est généralement pas standardisée et sa reproductibilité est donc faible.
Il a été montré que de volumineuses télangiectasies (aussi appelées macroanévrysmes capillaires) se développent dans l’œdème maculaire chronique, qu’il soit d’origine diabétique ou secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, et peuvent être traitées très efficacement par du laser. Le diagnostic et la prise en charge de ces lésions (pour lesquelles nous proposons l’acronyme TelCaps) s’améliorent au fil de l’expérience accumulée.

La présentation clinique des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) est fonction de l’étendue du territoire concerné par l’obstruction veineuse, du degré d’ischémie rétinienne, de la présence d’un œdème maculaire cystoïde (OMC) et de la durée d’évolution de l’obstruction. Il est actuellement possible d’améliorer le pronostic visuel des patients dont l’OVR se complique d’un OMC par des injections intravitréennes d’anti-VEGF. La désorganisation et l’atrophie des couches rétiniennes maculaires peuvent néanmoins limiter la récupération visuelle, même en cas d’assèchement complet de l’OMC.
Les anti-VEGF bloquent la néovascularisation des formes ischémiques des OVR mais ne reperméabilisent pas la rétine, il faudra donc rester vigilant quant à la survenue d’une néovascularisation dans ces formes à risque.

L’implant de dexaméthasone est ou peut être utilisé en première intention en cas de patients pseudophaques ou de chirurgie de la cataracte planifiée, de présence de biomarqueurs d’inflammation à l’OCT, d’antécédents de vitrectomie, de contre-indications aux anti-VEGF ou de patients peu observants. La présence d’un glaucome traité par monothérapie n’est pas une contre-indication. Il est aussi utilisé en deuxième intention, après les anti-VEGF, en cas de mauvaise réponse à ces derniers ou de lourdeur thérapeutique.

Cela fait tout juste 10  ans que les traitements par injections intravitréennes (IVT) sont à notre disposition dans le traitement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) et qu’ils ont révolutionné le pronostic visuel de nos patients, ainsi que notre prise en charge thérapeutique. L’implant de dexaméthasone a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2011, suivi par le ranibizumab en 2012 et par l’aflibercept en 2013 et 2015. Les premières études princeps nous ont aidés à poser les indications de ces traitements en fonction principalement du type de l’occlusion veineuse rétinienne, de son ancienneté, des affections associées et du terrain.