Revues Générales

Revues Générales
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Depuis quelques années, de nouvelles techniques chirurgicales viennent enrichir l’arsenal thérapeutique du glaucome. Il s’agit notamment de stents placés au niveau du trabeculum la plupart du temps au décours d’une chirurgie de la cataracte et qui permettent d’augmenter la filtration de l’humeur aqueuse en contournant les résistances à son écoulement au niveau du trabéculum juxtacanaliculaire. De plus, le trabectome et la canaloplastie représentent également une autre alternative d’amélioration de la filtration. Le système HIFU (High-Intensity Focused Ultrasounds) permet, quant à lui, d’abaisser la pression intraoculaire, par affaiblissement du corps ciliaire notamment, avec une bonne tolérance observée après le traitement. Ces innovations constituent une réelle avancée dans la prise en charge du patient glaucomateux. Cependant, la place exacte de ces innovations par rapport aux traitements médicamenteux ou encore à la chirurgie filtrante de référence reste encore à préciser dans la stratégie thérapeutique globale du glaucome.

Revues Générales
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Les manifestations ophtalmologiques sont fréquentes au cours des maladies de l’appareil locomoteur, et elles peuvent parfois initier le tableau clinique. Certaines sont bénignes, et d’autres au contraire peuvent engager le pronostic fonctionnel visuel, d’où l’intérêt de bien les connaître, d’y penser devant des symptômes oculaires évocateurs, afin de les prendre en charge rapidement.
Nous détaillerons les principaux signes cliniques, qui doivent évoquer un diagnostic précis, mais aussi les différentes atteintes ophtalmologiques que l’on rencontre au cours des traitements de ces différentes affections.
La collaboration avec le rhumatologue ou le médecin interniste est indispensable, afin de contribuer de façon importante à la démarche diagnostique dans de nombreuses affections, et inversement.

Chirurgie
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Que ce soit par “réparation” chirurgicale de l’amétropie existante ou par compensation contactologique de celle-ci, l’espoir d’une bonne vision affranchie du port de lunettes est, en 2013, une réalité à la portée d’un très grand nombre d’amétropes, presbytes ou non.
La chirurgie réfractive, toutes techniques confondues et la contactologie, toutes lentilles disponibles considérées, sont en concurrence étroite pour tenter de réaliser ce challenge optique. Ces deux options, par la richesse de leur “gamme” technique disponible efficace, ne laissent que très peu d’amétropies leur résister ! Si, dans certains cas, le choix “chirurgie ou lentille” ne prête à aucune discussion, dans la plupart des cas, plusieurs options sont mises en concurrence pour une même amétropie. Pour une amétropie considérée, la meilleure option, discutée au cas par cas, est orientée par la requête du patient et précisée par l’ophtalmologiste.

Chirurgie
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Les contusions du globe oculaire peuvent être à l’origine de maculopathies traumatiques, telles qu’une contusion rétinienne (œdème de Berlin), un trou maculaire ou une rupture de la choroïde. Le pronostic de ces lésions est variable, mais d’autant moins bon qu’elles sont proches de la fovéa.
La région maculaire est particulièrement exposée aux lésions post-contusives de par le caractère antéro-postérieur des forces qui s’exercent sur le globe oculaire au moment du traumatisme.

Rétine
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Un rôle du pigment maculaire dans la prévention de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est suspecté depuis une quinzaine d’années. Il est formé par deux caroténoïdes d’origine alimentaire : la lutéine (L) et la zéaxanthine (Z). Ces molécules étant liposolubles, leur transport est fortement intriqué à celui des lipides. Deux études ont suggéré que les acides gras oméga 3 pourraient favoriser l’accumulation rétinienne du pigment maculaire.
Nous avons confirmé cette hypothèse dans l’étude Pimavosa (Pigment Maculaire chez le Volontaire Sain), réalisée chez 110 volontaires sains, en montrant une corrélation de la densité du pigment maculaire avec les concentrations plasmatiques de lutéine, zéaxanthine et acides gras oméga 3. Ces résultats suggèrent que les acides gras oméga 3 pourraient agir en synergie avec la lutéine et la zéaxanthine pour l’accumulation du pigment maculaire, plaidant pour une supplémentation conjointe en lutéine, zéaxanthine et acides gras oméga 3, telle qu’elle est actuellement testée dans l’étude AREDS2.

Rétine
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L’œdème maculaire (OM), qu’il soit d’origine inflammatoire, post occlusion veineuse ou diabétique, est soumis à des variations spontanées, à la fois sur le nycthémère, et à moyen terme. Le mécanisme de ces fluctuations, bien qu’imparfaitement élucidé, peut en partie s’expliquer par les modifications de différents facteurs : hormonaux, pressionnels, métaboliques, positionnels.
La conséquence pratique est que toute interprétation de l’efficacité d’une thérapeutique sur l’œdème doit être prudente et doit prendre en compte cette fluctuation spontanée, notamment du fait qu’elle peut s’accompagner de modifications visuelles, lesquelles entrent en compte dans les décisions de retraitement.

Revues Générales
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La vitréolyse enzymatique consiste à provoquer un décollement postérieur du vitré par injection intravitréenne (IVT) d’un enzyme s’attaquant aux protéines de jonction de l’interface vitréorétinienne, c’est-à-dire sans s’attaquer à la structure du vitré elle-même, donc sans liquéfaction.
Depuis plusieurs années, plusieurs études ont échoué dans cette indication, jusqu’à l’apparition de la microplasmine, renommée ensuite ocriplasmine. L’ocriplasmine permet dans un tiers des cas cette action (contre 10 % en utilisant un placebo), permettant de résoudre des situations pathologiques liées à une adhérence pathologique sans recours à la vitrectomie. Il reste cependant à préciser les indications claires de ce traitement bientôt disponible commercialement et de le comparer, en termes de résultats, complications et coûts à la vitrectomie qui est pour l’instant la référence.

Astigmatisme
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La réalisation d’incisions cornéennes relaxantes arciformes (kératotomies arciformes) est une procédure bien codifiée pour la correction de l’astigmatisme d’origine cornéenne, qu’il soit congénital ou acquis [1-4]. Les incisions arciformes sont parallèles au limbe, et centrées sur les méridiens les plus cambrés, dont elles réduisent la courbure. Un effet de couple produit une cambrure des méridiens les plus plats et concourt à réduire la toricité de la cornée [2-5].

Revues Générales
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La trabéculoplastie au laser est une procédure simple et reproductible. Le laser SLT présente des avantages théoriques et pratiques par rapport à l’argon, ce qui explique en grande partie sa diffusion. Cet article permettra de préciser sa place dans l’arsenal thérapeutique du glaucome et de définir son efficacité. Quelques cas particuliers aideront chacun à choisir le meilleur moment pour proposer cette intervention non douloureuse.

Pediatrie
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Au terme d’un examen clinique standardisé, deux types d’anisocorie peuvent être retrouvés : “structurelle”, c’est-à-dire liée à une malformation anatomique, ou liée à un défaut de réaction pupillaire. Dans les défauts de réactions pupillaires, une attention toute particulière doit être donnée au syndrome de Claude Bernard-Horner congénital qui doit faire éliminer en urgence un neuroblastome et à la paralysie congénitale du III qui doit faire rechercher des anomalies intracrâniennes.

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