Réalités Ophtalmologiques

L’œil est souvent au carrefour de nombreuses maladies de système, en particulier inflammatoires et auto-immunes. Son examen minutieux permet de confirmer ou redresser le diagnostic étiologique et initier un traitement spécifique ou anti-inflammatoire général, complété par des immunosuppresseurs ou des agents biologiques.

Plusieurs maladies de système et de maladies auto-immunes peuvent toucher la conjonctive.
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est l’atteinte la plus fréquente, et doit être évoqué devant toute sécheresse oculaire réfractaire et, a fortiori, devant toute kératoconjonctivite sèche.
La pemphigoïde des muqueuses est beaucoup moins connue car plus rare. Il faut l’évoquer devant une conjonctivite chronique avec symblépharons du sujet âgé et adresser le patient dans un centre de référence pour la prise en charge.
D’autres atteintes peuvent survenir dans le cadre par exemple d’une sarcoïdose.

Les pathologies immunitaires de la cornée ont en commun l’inflammation d’origine immunitaire de la cornée. Il s’agit de pathologies non infectieuses, mais parfois déclenchées par des agents infectieux. Excepté pour les formes typiques, le diagnostic étiologique est souvent long et parfois difficile à affirmer. Il repose sur les caractéristiques cliniques de la kératite, sur l’atteinte palpébrale, conjonctivale et cutanée et sur les résultats des explorations biologiques. Les prélèvements microbiologiques sont souvent nécessaires pour éliminer des pathologies infectieuses, notamment l’herpès.
La kératite peut prendre l’aspect d’une kératite ponctuée superficielle, d’un ulcère, d’une kératite sèche, d’une néovascularisation superficielle ou profonde ou d’une fibrose. Ces diffé-rents syndromes peuvent être associés. L’avis d’un médecin interniste ou d’un dermatologue est souvent utile pour préciser certains diagnostics étiologiques, prescrire et surveiller un éventuel traitement immunosuppresseur.
Le traitement varie selon l’étiologie. Il repose souvent sur la corticothérapie locale. La ciclos-porine en collyre peut être utile dans certaines pathologies, et un traitement général immuno-suppresseur est nécessaire dans les formes les plus graves.

La sclérite est une pathologie oculaire potentiellement grave, du fait d’un risque de complications pouvant altérer le pronostic visuel et par son association à des maladies systémiques parfois lourdes. Le taux de complications oculaires et la proportion de maladies systémiques associées augmentent nettement dans les formes nécrosantes de sclérites comparativement aux formes non nécrosantes. Le risque global de baisse visuelle séquellaire est estimé à 16 %, mais il atteint 50 % dans les sclérites nécrosantes.
Les sclérites infectieuses représentent environ 8 % du total, et sont principalement d’origine herpétique (virus varicelle-zona et herpesvirus). Une maladie systémique est associée dans près de 30 % des cas : rhumatisme inflammatoire (15 %), vascularites systémiques (8 %) et, plus rarement, maladie inflammatoire intestinale ou lupus.
Les sclérites nécrosantes sont plus rares dans les séries actuelles versus plus anciennes, ce qui est sans doute lié aux progrès des traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs des 20 dernières années, qui sont utilisés environ une fois sur deux dans cette pathologie.
La prise en charge médicale des sclérites nécessite une étroite collaboration entre ophtalmo-logistes et médecins internistes (ou rhumatologues).

L’uvéite est une pathologie rare, hétérogène mais une cause importante de cécité dans le monde. La prise en charge de cette affection a beaucoup évolué durant la dernière décennie, aussi bien au plan diagnostique que thérapeutique. Les techniques d’imagerie sont plus précises, et celles de biologie moléculaire améliorent la rentabilité de la PCA.
Les traitements immunomodulateurs sont plus performants et mieux tolérés. Parmi eux, les anti-IL1 et IL6 font leurs preuves dans les uvéites sévères et réfractaires. Les traitements par voie locorégionale se multiplient, avec l’apparition d’un implant intravitréen, permettant d’élargir l’offre thérapeutique. L’acuité visuelle ne permet pas à elle seule la surveillance de l’inflammation et des complications.
Le flare, l’OCT et l’angiographie sont indispensables au diagnostic mais également au suivi, et doivent être répétés de manière régulière. Au plan chirurgical, un protocole préventif “allé-gé” est en cours d’évaluation, permettant une gestion moins lourde et une épargne cortiso-nique.
Toutes ces innovations favorisent une approche thérapeutique moderne et adaptée à chaque patient. Mais le choix croissant d’examens, de thérapies ciblées est à la fois une opportunité et un défi. Le clinicien ne doit pas perdre de vue qu’il soigne un patient avant tout, et doit éva-luer le rapport bénéfice/risque à chacune de ses décisions.

Une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et l’interniste est fondamentale dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies inflammatoires et systémiques touchant l’œil.
L’intervention de l’interniste doit être précoce, si possible dès le début de la prise en charge ophtalmologique. Lorsque le patient est adressé à l’interniste, celui-ci doit disposer d’une description claire et précise de la présentation ophtalmologique du patient, la caractérisation anotomoclinique d’une atteinte oculaire inflammatoire étant un élément central dans la démarche diagnostique.
L’initiation d’un traitement systémique doit faire l’objet d’une discussion collégiale. La coordi-nation entre ophtalmologiste et interniste doit rester de mise tout au long du suivi du patient, si possible grâce à la mise en place d’un dossier commun.