Auteur Wolff B.

Centre ophtalmologique Maison Rouge, STRASBOURG.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Les injections intravitréennes (IVT) sont devenues la référence du traitement de nombreuses pathologies rétiniennes. Toutefois, leur utilisation à grande échelle soulève de nouveaux défis cliniques. La gestion des intolérances à l’antiseptique de référence, la distinction entre inflammation stérile et endophtalmie infectieuse, la prise en charge de l’hypertension oculaire aiguë ou chronique sont autant de problématiques nécessitant une expertise qui dépasse le seul champ de la rétine.
Cet article propose une synthèse pratique des recommandations d’experts de différentes sous-spécialités pour optimiser la sécurité et la tolérance des IVT. De la préparation de la surface oculaire à la gestion postinjection, l’objectif est d’harmoniser les pratiques pour garantir le meilleur rapport bénéfice-risque à des patients engagés dans des schémas thérapeutiques au long cours.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Il existe une forte comorbidité entre pathologies rétiniennes et glaucomes (ou hypertonies oculaires). On distingue en premier lieu les hypertonies iatrogènes liées à l’utilisation de corticostéroïdes (topiques ou en injection intraoculaire), l’injection intraoculaire de gaz ou de produits pharmacologiques (anti-VEGF, silicone). Ces élévations pressionnelles doivent être prises en charge d’autant plus précocement qu’il existe une atteinte structurelle préalable du nerf optique. La trabéculoplastie sélective au laser est aujourd’hui une alternative thérapeutique de choix pour le traitement des hypertonies modérées, notamment celles cortico-induites. Les éclipses visuelles rencontrées au décours d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ne présentent pas de risque particulier en l’absence d’une atteinte glaucomateuse associée. Le cas échéant, l’instillation de collyres hypotonisants deux heures avant l’IVT est recommandée.
La coexistence d’une pathologie rétinienne et d’une atteinte glaucomateuse doit inciter à davantage de prudence, notamment en cas de chirurgie avec pelage de membrane épirétinienne ou de la limitante interne, ces gestes pouvant aggraver significativement l’atteinte campimétrique du patient en postopératoire.

Dossier : L’imagerie grand champ
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La choroïde est un tissu vasculaire dont la fonction principale est d’assurer les apports énergétiques de l’épithélium pigmentaire et la rétine externe. L’imagerie grand champ (> 100°), en particulier associée à l’injection de colorant, a permis d’affiner nos connaissances sur l’anatomie et la circulation choroïdienne. Elle permet de visualiser aisément les zones de séparation des eaux (watershed zones) et la distribution des veines vortiqueuses (parfois nombreuses) en périphérie du globe oculaire. Dans la choriorétinopathie séreuse centrale, on pourra visualiser un retard de remplissage choroïdien, des veines choroïdiennes dilatées, des anastomoses veineuses intervortex et des zones d’hyperperméabilité vasculaire choroïdienne.
Chez les patients ayant présenté une forme sévère d’infection au SARS-CoV-2, une étude récente a retrouvé dans près de 20 % des cas des zones d’hypervascularisation choroïdienne semblables à celles observées dans les hémangiomes choroïdiens.

Examens clés
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Le but de cet article est de faire le point sur les éléments sémiologiques indispensables au diagnostic des taches blanches du fond d’œil. Pour les sept pathologies suivantes – épithéliopathie en plaques, choroïdite serpigineuse, choroïdite multifocale, MEWDS, syndrome d’élargissement idiopathique de la tache aveugle, AZOOR et neurorétinopathie maculaire aiguë –, nous décrivons le terrain sur lequel elles surviennent, les éléments clés issus de l’imagerie multimodale et leur profil évolutif.

Revues Générales
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Les anti-VEGF sont utilisées lorsqu’une lésion néovasculaire est active, dans le but de freiner la croissance des néovaisseaux et de réduire les phénomènes exsudatifs associés. Les anti-VEGF ont été incriminés dans le développement de l’atrophie choriorétinienne en cas d’administration prolongée.
Plusieurs études récentes ont montré qu’il existerait une association entre l’utilisation des anti-VEGF et la présence ou l’apparition de lésions atrophiques. Cependant, aucune étude prospective randomisée n’a, à ce jour, permis de montrer que la progression de l’atrophie était plus importante chez les patients traités par anti-VEGF par rapport aux patients naïfs de tout traitement. Le risque de développer des lésions atrophiques ne doit donc pas faire renoncer au traitement.

Rétine
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La CRSC se caractérise par une fuite de liquide provenant de la choroïde en direction de l’espace sous-rétinien. Le diagnostic de la forme aiguë de la CRSC, classiquement aisé, ne doit être posé qu’après en avoir éliminé les diagnostics différentiels. Celui de la forme chronique, encore appelée épithéliopathie rétinienne diffuse, fait appel à l’imagerie multimodale pour caractériser les zones d’hyperperméablité choroïdiennes et dépister d’éventuelles complications néovasculaires.

Rétine
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La vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) est une maladie initialement décrite par Yannuzzi en 1990. Cette forme clinique de néovascularisation choroïdienne est souvent sous-estimée en raison de l’abandon progressif de l’angiographie à la fluorescéine et surtout du vert d’indocyanine. La sémiologie riche de cette affection doit donc être maîtrisée afin d’éviter toute errance dans la prise en charge des patients présentant une vasculopathie polypoïdale.

Vitré
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Le vitré est un tissu avasculaire occupant 80 % du volume du globe oculaire. Ses rapports avec le tissu rétino-choroïdien en font une entité anatomique idéale pour constituer un réservoir de médicament. La pénétration d’un médicament dans l’œil est très différente selon la voie d’administration utilisée. L’utilisation de dispositifs de relargage médicamenteux permet d’avoir une action pharmacologique plus pérenne. De nombreux facteurs influent sur la diffusion et l’élimination d’un médicament dans le vitré. D’autre part, la présence d’un produit médicamenteux dans le vitré peut entraîner des modifications de sa structure.