DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Apport de la génétique dans la survie des mélanomes de la choroïde
Les modifications cytogénétiques des mélanomes sont fortement corrélées au pronostic vital. Ainsi en cas de monosomie 3 intratumorale la survie est abaissée à 30 % à 5 ans. Le gain des fragments 8q et 6q sont aussi péjoratifs, probablement liés à suractivation de pro-oncogène. Au contraire, la présence d’un fragment 6p surnuméraire est de meilleur pronostic.
L’étude des mutations génétiques des mélanomes uvéaux permet d’identifier deux populations, la classe 1 est associée à une survie de 95 % à 92 mois alors que la classe 2 passe à 31 % de survie sur la même période.
Enfin, les mutations retrouvées sont différentes pour les mélanomes cutanés et uvéaux, ainsi les traitements ciblés sur la mutation BRAF ne peuvent être utilisés dans le traitement des métastases des mélanomes uvéaux.
Prise en charge des complications radiques
Les complications radiques oculaires ne surviennent pas uniquement après traitement radiothérapique des tumeurs oculaires ou orbitaires. Elles compliquent toute radiothérapie céphalique (ORL, cérébrale, maxillo-faciale) comprenant l’œil dans son champ d’irradiation. La plupart de ces complications sont prévisibles avec un effet dose-dépendant. Il convient de les prendre en charge de façon adaptée afin de ne pas ternir un peu plus le pronostic fonctionnel oculaire.
Endorésection : quand et comment ?
Le traitement du mélanome uvéal est le plus souvent conservateur par protonthérapie ou brachythérapie. Les complications radiques sont d’autant plus fréquentes que la tumeur possède des dimensions importantes. Pour certains de ces cas, une endorésection peut se concevoir afin d’éviter la redoutable complication qu’est le glaucome néovasculaire.
La chirurgie a pour but de supprimer les facteurs toxiques largués par la tumeur après radiothérapie. La chirurgie d’endorésection est une chirurgie oculaire complexe avec un potentiel de complications précoces qu’il faut savoir reconnaître et prendre en charge.
Éditorial
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Les leçons retenues de litige en responsabilité civile
Tout praticien craint de voir sa responsabilité civile professionnelle mise en cause. Les procédures sont néanmoins globalement stables, de l’ordre de 6 % par an par ophtalmologiste, soit une moyenne de deux procédures au cours d’une carrière. Les procédures sont de diverses natures : amiables, CCI, judiciaires, ordinales et peuvent se cumuler.
Néanmoins, retenons que si nous savons établir et maintenir un dialogue avec notre patient, surtout en cas de complication opératoire ; avec un dossier bien tenu et complet (consentement éclairé rendu signé indispensable), nous pourrons établir que nos soins ont été diligents et conformes.
Les aléas sont plus nombreux que les fautes mais un aléa mal géré deviendra fautif.
Le défaut d’information ou la gestion négligente d’un aléa sont régulièrement constitutifs d’une perte de chance pour le patient. Typiquement, la rupture capsulaire postérieure lors de la chirurgie de cataracte est un aléa et non une faute, mais la gestion défaillante de cet aléa dont l’absence d’avis référent rétinologue sera une perte de chance pour le patient et une faute pour le chirurgien.
Endophtalmie après chirurgie de la cataracte
La survenue des endophtalmies postopératoires après chirurgie de la cataracte a vu sa fréquence diminuer de façon drastique depuis l’introduction des injections d’antibiotiques en chambre antérieure en fin d’intervention. Cette complication redoutable n’a pour autant pas disparu. La stratégie thérapeutique doit en être maîtrisée et anticipée, notamment afin de préparer les conditions permettant une injection intravitréenne d’antibiotiques en urgence.
Œdème papillaire et occlusion veineuse rétinienne
Les œdèmes papillaires (OP) et les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont deux entités cliniques différentes, mais qui peuvent dans certains cas être associées. La turgescence des axones du nerf optique au sein d’un canal scléral rigide entraîne des modifications vasculaires, notamment un ralentissement de la circulation veineuse rétinienne.
Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), la stase veineuse engendre une hypoxie et une rupture de la barrière hématorétinienne à l’origine parfois d’un OP. Nous nous intéresserons d’une part aux signes cliniques orientant vers une occlusion veineuse rétinienne face à un OP, d’autre part aux modifications veineuses résultant d’un OP.
Topographie cornéenne pour le suivi de la kératoplastie
La topographie cornéenne est utile dans le suivi des kératoplasties, qu’elles soient transfixiantes, antérieures ou endothéliales. Elle permet l’évaluation des qualités optiques totales de la cornée. Grâce aux fonctions d’analyse des topographes, il est possible de décomposer les éléments réfractifs d’une cornée greffée, pour aider à l’examen de la réfraction subjective.
La topographie permet aussi d’évaluer la fonction endothéliale via les cartes pachymétriques. Pour tout cela, elle offre la possibilité d’un suivi évolutif car il est possible de comparer les cartes dans le temps. Enfin, après kératoplastie, il est parfois utile de se baser sur les indices fournis par la topographie pour affiner un calcul biométrique.
Hémorragies rétiniennes chez le diabétique
Les hémorragies rétiniennes dans la rétinopathie diabétique (RD) témoignent de l’altération des parois vasculaires liées à la micro-angiopathie diabétique.
Leur nombre et leur distribution permettent de stader la RD et de suspecter une ischémie maculaire, dont le diagnostic peut être confirmé de manière non invasive par l’OCT-angiographie. Les hémorragies en flammèches péripapillaires doivent faire porter le diagnostic de rétinopathie hypertensive associée.
Dans les cas d’asymétrie de stade de la RD, un diagnostic différentiel doit être évoqué.
L’absence d’hémorragies nombreuses n’est pas toujours synonyme d’absence de rétinopathie diabétique sévère, cela peut être constaté dans des formes proliférantes.
La régression des hémorragies chez les patients traités par anti-VEGF pour une maculopathie porte à se questionner sur la régression des territoires de non-perfusion. Ainsi, l’interprétation du stade de la rétinopathie périphérique sur des clichés couleurs, doit être effectuée avec prudence et le recours à l’angiographie à la fluorescéine, en l’absence de contre-indication, peut s’avérer utile dans ces cas difficiles.