Rétine

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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La vitrectomie a un réel intérêt dans le traitement de l’oedème maculaire du diabétique
(OMD), mais à la condition de bien sélectionner les patients et de différencier une véritable traction
vitréomaculaire d’un décollement du vitré partiel associé à un OMD.
La vitrectomie pour l’OMD tractionnel n’est plus discutée sur l’indication, mais il reste des controverses
sur les gestes associés à la vitrectomie : pelage systématique de la membrane limitante
interne, injection d’agent antioedémateux en fin de chirurgie, etc. En revanche, pour les OMD non
tractionnels, les mécanismes de l’amélioration de l’OMD ne sont pas complétement élucidés.
L’indication est souvent posée après échec d’autres thérapeutiques médicales : anti-VEGF ou
corticoïde en intravitréen, laser…

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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L’optimisation du contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des taux de lipides est un facteur important dans la gestion du diabète et de ses complications rétiniennes. L’éducation et la prise de conscience de l’impact des facteurs liés au régime alimentaire et au mode de vie sur les complications oculaires sont essentielles dans la prise en charge des patients diabétiques.
Le rôle de l’ophtalmologiste peut être plus important qu’on ne l’imagine, en accompagnant le patient dans sa démarche de gestion de ces facteurs de risque modifiables.

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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L’œdème maculaire reste la principale cause de mauvaise vision chez les patients diabétiques, en particulier chez les diabétiques de type 2. Il peut s’associer à tous les stades de rétinopathie diabétique (RD), même si sa prévalence augmente avec la sévérité de la RD, et atteint près de 10 % de la population diabétique. La pathogénie de l’œdème maculaire diabétique (OMD) est complexe et multifactorielle. Il ne faut pas oublier que l’OMD s’inscrit dans une pathologie systémique dont il est l’une des complications. Il est donc certain qu’hyperglycémie, hypertension artérielle – parfois majorée par une apnée du sommeil fréquente chez le diabétique –, dyslipidémie et dysfonction rénale jouent un rôle majeur dans son apparition et son aggravation.

Revue de presse
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Les plus âgés d’entre nous se souviennent des lunettes jaunes “antibrouillards” de la boîte à gants de la DS de nos parents (les parents un peu moins fortunés comme les miens roulaient en ID, quant à ceux qui roulaient en 2 CV, eh bien il n’y avait pas de boîte à gants : pas besoin de gants ni de lunettes spéciales pour conduire une 2 CV !). L’intérêt de ces verres jaunes pour la conduite a été discuté dès le début des années 1950 avec des avis très partagés [1-3]. Aux États-Unis, une commission a même interdit en 1997 la publicité abusive pour ces types de verres sur l’argument que les données scientifiques n’étaient pas suffisantes pour prouver leur utilité à améliorer la vision en condition mésopique ou scotopique [4]. Pourtant, la vente de ce type de lunettes reste importante encore actuellement pour “mieux voir”, diminuer les éblouissements et faciliter la vision des obstacles, en particulier les piétons (fig. 1).

Revues Générales
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L’angiographie à la fluorescéine est un examen clé dans la détection et le suivi des pathologies rétiniennes, mais certaines techniques d’imagerie rétinienne prennent une place de plus en plus importante en rétine médicale.
L’utilisation de l’OCT dans le suivi de la DMLA a réduit l’utilisation de l’angiographie à la fluorescéine, mais l’angiographie doit être réalisée en cas de doute diagnostique ou de mauvaise réponse au traitement anti-angiogénique. Les clichés en autofluorescence sont non invasifs et apportent des informations non négligeables dans les dystrophies maculaires et la DMLA, ainsi que dans l’analyse des lésions calcifiées. L’angiographie ICG complète l’angiographie à la fluorescéine et est indispensable dans le diagnostic de la vasculopathie polypoïdale idiopathique et des néovaisseaux choroïdiens
occultes. Enfin, l’OCT-angiographie est une technique d’avenir qui permet d’étudier la microcirculation rétinienne et choroïdienne tout en s’affranchissant de l’injection du colorant, mais son interprétation reste difficile dans certains cas et elle ne permet pas l’analyse de la rétine périphérique.
Ces techniques d’imagerie restent pour l’instant complémentaires de l’angiographie à la fluorescéine – qui reste un gold standard en rétine médicale – et s’inscrivent dans une démarche d’imagerie multimodale.

Revues Générales
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L’œdème maculaire diabétique (OMD) est l’une des principales causes de déficience visuelle dans les pays développés. Il résulte d’un déséquilibre glycémique chronique plus ou moins associé à des cofacteurs vasculaires (HTA, SAS…). Ainsi, la prise en charge de l’OMD passe par une gestion globale du patient. Le dépistage et le traitement de ces déséquilibres fait partie intégrante du traitement de l’OMD au même titre que les traitements ophtalmologiques.
Les traitements reposent sur les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF et de dexaméthasone en DIV qui représentent le traitement de 1re ligne, les traitements lasers (grid et focal) n’étant que des traitements de 2e voire de 3e ligne. Il est indispensable de garder à l’esprit que les IVT doivent respecter la triade des “3 P” : traiter précocement, puissamment et de façon prolongée. Le choix de la molécule doit prendre en considération les éléments contextuels (locaux, généraux et environnementaux) et les protocoles adaptés au mieux selon les standards et vos pratiques.

Revues Générales
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Tant le patient que l’ophtalmologiste sont, dorénavant, des Homo connecticus. Le déploiement
de la télémédecine, l’intelligence artificielle et les progrès de l’imagerie vont recomposer durablement la filière de soins visuels.
Que ce soit pour le diagnostic, le suivi mais aussi la stratégie thérapeutique, les smartphones
permettent de mieux accompagner nos patients. À travers quelques applications, nous décrivons les nouvelles fonctions disponibles dès aujourd’hui.
Les diagnostics automatisés de la rétinopathie diabétique ou de la DMLA font leur apparition en pratique clinique. À l’heure du deep learning, les logiciels d’intelligence artificielle sont aussi performants que nos meilleurs experts. Ces progrès nous impactent et, loin de les observer avec défiance, nous devons les intégrer dans notre pratique. Nous serons les acteurs d’une médecine numérique éthique à construire.

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