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Dossier : IA, télémédecine et avenir
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L’IA permet des évolutions dans de nombreux corps de métiers, dont le domaine de la santé visuelle. Qu’il s’agisse de progiciels ou de machines innovantes, elle peut influer la profession optique, notamment en cette période de crise sanitaire.
Afin de répondre à la problématique consistant à savoir ce que l’IA peut apporter à l’opticien, nous décrivons d’abord les différentes facettes du métier d’opticien tel qu’on l’envisage actuellement, puis nous évoquons les avancées de l’intelligence artificielle en ophtalmologie et, enfin, nous envisageons les possibilités de mise en place de tels systèmes chez l’opticien. Étant donné le caractère nouveau et inédit de ces implémentations, il est important de s’interroger sur les problématiques afférentes directement liées à l’utilisation de l’IA en optique touchant aux cotations, à la notion de responsabilité et aux dérives possibles de tels aménagements.

Dossier : IA, télémédecine et avenir
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La notion d’intelligence artificielle (IA) est très répandue dans les médias, dans la communauté médicale, mais de quoi s’agit-il exactement ?
S’agit-il de remplacer le médecin en établissant des diagnostics ?
S’agit-il d’aider le médecin face au patient en suggérant des traitements ?
S’agit-il d’améliorer les examens (imagerie, son…) pour être plus sensible ?
En fait, c’est tout cela et bien plus.

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Classiquement en cas d’amétropie forte, en cas d’anisométropie forte avec risque d’amblyopie, en cas de nystagmus. À l’adolescence s’ajoutent des raisons sportives et/ou esthétiques. Depuis l’apparition de solutions contactologiques pour freiner la myopie chez l’enfant, nous pouvons proposer des lentilles rigides ou souples dans cette indication dès l’âge de 8 ans.

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Pauline bénéficie depuis 4 ans d’un suivi spécialisé de sa myopie évolutive au CHU de Saint-Étienne. Il s’agit d’une jeune fille sans antécédent particulier, passionnée de gymnastique et de lecture. Ses deux parents sont myopes (myopie autour de 2 dioptries chez la maman et autour de 3 dioptries chez le papa). Ses premières lunettes ont été prescrites par un confrère quand elle était en CP, à l’âge de 6 ans.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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La prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle nécessite en premier lieu l’identification du mécanisme de fermeture grâce à la gonioscopie dynamique et avec l’aide complémentaire de l’échographie UBM si nécessaire.
L’iridotomie périphérique est recommandée dès lors qu’il existe une suspicion de fermeture de l’angle mais doit être évitée en cas de synéchies antérieures périphériques étendues associées à une pression intraoculaire (PIO) élevée. La phacoexérèse en cas de cataracte ou de flèche cristallinienne importante permet une baisse de la PIO et la réouverture de l’angle iridocornéen. La trabéculectomie sera proposée en cas de glaucome non contrôlé, en l’absence de cataracte. La chirurgie combinée cataracte + trabéculectomie est à réserver aux patients présentant une hypertonie majeure non contrôlable associée à une cataracte.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe est très souvent privilégiée et recommandée.
Une alternative au renforcement du traitement médical est la réalisation d’une trabéculoplastie laser. Ce traitement physique est simple à réaliser, bien toléré, a un effet complémentaire de celui des traitements médicaux et peut être répété dans le temps. La chirurgie du glaucome – même micro-­invasive – est en revanche rarement indiquée à ce stade, sauf lorsqu’une chirurgie de la cataracte doit être réalisée : dans cette situation, certains micro-drains disponibles depuis peu peuvent être utilisés et permettent une baisse pressionnelle comparable à celle apportée par l’ajout d’un deuxième traitement médical.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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J’ai le plaisir de vous présenter le dossier sur la prise en charge du glaucome en 2021. Nous avons ainsi souhaité aborder la prise en charge des formes les plus fréquentes – glaucome primitif à angle ouvert et glaucome par fermeture de l’angle – étape par étape.

Occlusions veineuses rétiniennes
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Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion veineuse comporte souvent une part d’incertitude parce que l’importance de l’ischémie initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent occultés par l’œdème ou les hémorragies qui gênent la visualisation du lit capillaire en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluo­rescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” en OCT-B pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la rétine externe. De façon un peu ironique, l’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face, puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de “revenir aux vaisseaux” avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds. L’OCT-­angiographie est devenu un élément important parmi les outils qui nous aident à estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. Cette séparation entre 3  générations d’appareils est bien sûr un peu artificielle puisque nos examens d’imagerie sont complémentaires.

Occlusions veineuses rétiniennes
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Si les injections intravitréennes (IVT) ont actuellement nettement amélioré le pronostic visuel des œdèmes maculaires, la photocoagulation maculaire reste une thérapeutique encore loin d’être abandonnée. Elle permettrait notamment de réduire le besoin en IVT. Cependant, la technique de laser utilisée dans la plupart des études n’est généralement pas standardisée et sa reproductibilité est donc faible.
Il a été montré que de volumineuses télangiectasies (aussi appelées macroanévrysmes capillaires) se développent dans l’œdème maculaire chronique, qu’il soit d’origine diabétique ou secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, et peuvent être traitées très efficacement par du laser. Le diagnostic et la prise en charge de ces lésions (pour lesquelles nous proposons l’acronyme TelCaps) s’améliorent au fil de l’expérience accumulée.

Occlusions veineuses rétiniennes
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La présentation clinique des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) est fonction de l’étendue du territoire concerné par l’obstruction veineuse, du degré d’ischémie rétinienne, de la présence d’un œdème maculaire cystoïde (OMC) et de la durée d’évolution de l’obstruction. Il est actuellement possible d’améliorer le pronostic visuel des patients dont l’OVR se complique d’un OMC par des injections intravitréennes d’anti-VEGF. La désorganisation et l’atrophie des couches rétiniennes maculaires peuvent néanmoins limiter la récupération visuelle, même en cas d’assèchement complet de l’OMC.
Les anti-VEGF bloquent la néovascularisation des formes ischémiques des OVR mais ne reperméabilisent pas la rétine, il faudra donc rester vigilant quant à la survenue d’une néovascularisation dans ces formes à risque.

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