Réalités Ophtalmologiques

La situation d’un glaucome qui progresse trop rapidement sous traitement n’est pas rare et nécessite une prise en charge adéquate et diligente. La première étape est d’objectiver et de quantifier la vitesse de progression des déficits structuraux grâce à l’OCT et fonctionnels grâce à l’étude du champ visuel. Les techniques modernes d’analyse nous aident à distinguer une progression réelle d’une simple variabilité physiologique des résultats et, le cas échéant, à quantifier et à prédire le rythme futur de dégradation en l’absence de changement de traitement. La deuxième étape est de vérifier le diagnostic, afin d’éliminer une forme particulière de glaucome ou une neuropathie optique non glaucomateuse, et également l’observance du patient au traitement prescrit. Enfin, une fois ces vérifications réalisées, un renforcement du traitement hypotonisant doit être envisagé.
Le traitement du glaucome est un traitement gradué, réalisé par étapes successives, dont le but est d’atteindre une PIO suffisamment basse pour éviter une dégradation trop rapide de la fonction visuelle, mais sans exposer le patient à des effets secondaires disproportionnés. Un passage à une multithérapie est souvent envisagé en première intention, éventuellement complétée d’une trabéculoplastie laser. Les solutions chirurgicales sont plutôt envisagées en cas d’échec ou d’insuffisance d’une multithérapie, mais avec néanmoins une tendance actuelle à opérer plus précocement certains cas, en partie du fait de l’émergence de techniques moins invasives.

Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive qui entraîne une dégradation des cellules ganglionnaires rétiniennes avec un retentissement structurel et fonctionnel sur le nerf optique. Le diagnostic peut être rendu difficile dans certaines circonstances, en particulier en l’absence d’hypertonie oculaire retrouvée.
Les diagnostics différentiels sont à évoquer systématiquement, ainsi que les associations patho­logiques : on peut tout à fait se trouver en présence d’un glaucome et d’un problème supplémentaire rendant l’analyse plus compliquée. Le recours à l’IRM cérébrale est régulier en matière de prise en charge pour faire la part des choses et éliminer certaines pathologies mimant ou s’associant à un glaucome.

La télémédecine est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme l’échange d’informations médicales à distance via des méthodes de communications numériques dans le but d’améliorer l’état de santé d’un patient. La télémédecine peut ainsi être utilisée pour le dépistage, le diagnostic, l’instauration de traitements et le suivi de maladies chroniques.
Le glaucome est une pathologie chronique qui constitue, en France et dans le monde, un champ d’application de la télémédecine très prometteur. Sa prévalence est importante et amenée à augmenter du fait du vieillissement de la population. Presque tous les examens nécessaires au diagnostic et au suivi d’un glaucome, dont les critères sont clairement définis, peuvent être réalisés par un auxiliaire médical et télétransmis pour être interprétés à distance : mesure de la pression intra­oculaire, photographies du segment antérieur et du fond d’œil, relevé du champ visuel, analyse de la structure par OCT, et même peut-être bientôt l’examen de l’angle par gonioscopie automatisée.
Plusieurs expérimentations ont démontré l’intérêt médical (sensibilité et spécificité pour le diagnostic et le suivi) et médico-économique (plus grand nombre de cas diagnostiqués ou suivis à coûts constants) de la télémédecine dans le domaine du glaucome.

Le glaucome affecte de manière préférentielle la couche des cellules ganglionnaires et la plexiforme interne, mais la dégénérescence neuro-rétinienne s’étend bien au-delà.
Nous rapportons un travail au sujet d’une nouvelle entité de microkystes de la couche nucléaire
interne, précisément en région maculaire dans les neuropathies optiques et non spécifique du glaucome,
laquelle suggère une dégénérescence rétrograde trans-synaptique initiée par l’aminci­ssement des cellules ganglionnaires maculaires. La présence de ces kystes est toujours associée à la présence d’un scotome central au champ visuel et constituerait un marqueur péjoratif de l’évolution de la neuropathie glaucomateuse. Cet aspect doit être reconnu afin d’être différencié de toute autre forme d’œdème intrarétinien.