Glaucome

Dossier : Les glaucomes particuliers
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Le glaucome pigmentaire est une conséquence évolutive du syndrome de dispersion
pigmentaire. Celui-ci entraîne alors des lésions trabéculaires responsables de difficultés d’écoulement de l’humeur aqueuse avec hypertonie oculaire et neuropathie optique glaucomateuse. Il touche préférentiellement des hommes jeunes et myopes.
Le diagnostic est parfois tardif, les pics d’HTO pouvant être élevés (> 50 mmHg) et asymptomatiques. La surveillance doit être rapprochée. Il n’est pas rare qu’une chirurgie filtrante soit nécessaire.

Revues Générales
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L’OCT-A fait naître un certain nombre de perspectives enthousiasmantes dans le domaine de la neuropathie optique glaucomateuse, même s’il est encore nécessaire de répondre à plusieurs questions. L’OCT-A apporte-t-elle : une information additionnelle aux données de l’OCT-SD ? Un marqueur lésionnel précoce ou secondaire à l’atteinte des cellules ganglionnaires et/ou de leurs axones ? Un témoin prédictif ou démonstratif d’une progression ?
Les nouveaux programmes d’analyses combinées de l’atteinte de la structure et du réseau micro­vasculaire, désormais validés, permettront sans doute de répondre rapidement à plusieurs de ces interrogations et d’acquérir des informations cliniques, directement mesurables, avec un intérêt majeur pour une prise en charge mieux adaptée de nos patients glaucomateux.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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La chirurgie du glaucome par voie suprachoroïdienne, notamment par son approche ab interno, permet une réduction pressionnelle en préservant la conjonctive et supprimant la nécessité de la création d’une bulle de filtration et de l’utilisation de mitomycine. Les résultats pressionnels actuels montrent une diminution modérée de la PIO.
Les résultats récents des études à 5 ans montrant une perte endothéliale avec l’implant CyPass ayant entraîné son retrait du marché vont probablement faire réévaluer l’ensemble des drains avec des études précises et rigoureuses afin de s’assurer de leur sécurité à moyen et long terme sur la cornée.
L’amélioration des techniques et la combinaison de cette approche avec un complément pharmacologique feront peut-être dans l’avenir changer ces indications en améliorant le profil de sécurité notamment de risque de contact endothélial.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les MIGS utilisant la voie d’abord ab externo sont implantées par voie externe au globe oculaire après dissection conjonctivale et réalisation d’un volet scléral à la manière des chirurgies filtrantes traditionnelles (trabéculectomie et sclérectomie profonde non perforante).
Elles ne font pas à proprement parler des MIGS car les incisions ne sont pas minimalistes et qu’il existe une ouverture importante du globe et de la sclère.
Plusieurs dispositifs utilisent cette voie : Ex-Press (Alcon), InnFocus MS (Santen). La canaloplastie ab externo en fait également (iScience Interventional).
Les résultats sont variables selon les dispositifs, les suites opératoires plus complexes qu’avec les MIGS utilisant les voies ab interno.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Après 50 ans d’une technique aussi établie que la trabéculectomie pour la chirurgie des glaucomes, de nouvelles procédures chirurgicales ont vu le jour ces dernières années, les MIGS
(Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
Elles ambitionnent un meilleur profil de sécurité que la technique de référence mais aussi, pour certaines d’entre elles, une efficacité similaire en termes de baisse pressionnelle.
Nous rapportons ici les réflexions émanant de plus de 400 cas en deux ans de l’un de ces nouveaux procédés, le microstent gel XEN.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les techniques de chirurgie mini-invasive du glaucome ou MIGS utilisant la voie trabéculaire visent à créer une communication entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm. Ce sont tous des dispositifs implantés ab interno à travers une incision cornéenne sans ouverture de la conjonctive. Ils sont le plus fréquemment implantés en association à la chirurgie de la cataracte. En France, seul l’iStent est actuellement commercialisé dans cette catégorie de MIGS.
Plusieurs études randomisées ont démontré la capacité de l’iStent à réduire la PIO moyenne et le nombre des collyres hypotonisants par rapport à la chirurgie de la cataracte seule chez les patients avec un glaucome chronique à angle ouvert.
L’indication de ce dispositif est un glaucome à angle ouvert au stade débutant/modéré, avec une PIO préopératoire contrôlée, ou faiblement hors limite, nécessitant plusieurs médicaments hypotonisants et où la gravité du glaucome et le niveau pressionnel n’imposent pas une chirurgie filtrante.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les chirurgies mini-invasives du glaucome sont des techniques novatrices et récentes qui permettent de proposer de nouvelles options thérapeutiques aux patients glaucomateux. Elles sont multiples, tant par le type de dispositif utilisé, la voie d’abord chirurgicale proposée, ainsi que par les résultats sur la baisse pressionnelle et les complications per- et postopératoires possibles. L’objectif de cet article est de les présenter, de décrire les techniques chirurgicales, les résultats et surtout les atouts et les limites de chacune d’entre elles.
Nous souhaitons vous démontrer que les MIGS ont une vraie place dans l’arsenal thérapeutique du glaucome. Elles complètent les chirurgies traditionnelles et surtout, grâce à leur caractère
mini-invasif, elles permettent d’opérer des patients peu éligibles classiquement à la chirurgie tels que des glaucomes débutants ou au contraire des glaucomes avancés ou multi-opérés.

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