Rétine

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Depuis plus de 30 ans, la photocoagulation panrétinienne (PPR) reste le gold-standard dans le traitement de la rétinopathie diabétique et, hormis l’apparition des lasers multispots, le mode de réalisation des PPR n’a presque pas évolué.
Cependant, une nouvelle technologie est récemment apparue avec le laser Navilas qui permet la réalisation de laser assisté par ordinateur. Cet appareil offre la possibilité de planifier à l’avance la localisation des impacts laser que l’on souhaite effectuer et ainsi, augmenter la précision des traitements aussi bien maculaires que périphériques.
De plus, il a été montré que les séances de PPR utilisant cette technologie sont plus rapides et moins douloureuses pour le patient qu’avec un laser multispot classique.
Le laser Navilas est donc une très bonne alternative aux appareils traditionnels.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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L’OCT-A permet par un examen non invasif de la rétine une analyse de la structure et de la localisation des anomalies vasculaires associées à la rétinopathie diabétique (RD) : microanévrismes, anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), et néovaisseaux prérétiniens. De plus, grâce à de nombreux indices, il permet d’évaluer de façon quantitative la perfusion maculaire.
La plupart des études s’entendent sur le fait qu’il existe un lien entre l’état du réseau vasculaire maculaire et le stade de la RD. Les mesures de la zone avasculaire centrale (ZAC) présentent un niveau de corrélation faible avec le stade de la RD. Alors qu’il semblerait que la densité vasculaire soit davantage corrélée, même s’il existe une discordance entre les études sur la nature de l’indice le plus performant. Ces outils ne se substituent pas encore aux méthodes standardisées recommandées par la classification ETDRS (rétinographies), d’autant plus que les mesures en OCT-A ne nous fournissent pas de valeurs seuils spécifiques de chaque stade de l’ETDRS. Des avancées dans ce domaine sont donc nécessaires avant de pouvoir éventuellement classer, diagnostiquer et suivre la RD en s’affranchissant de l’évaluation du fond d’œil par rétinographie.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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Ces dernières années ont vu se développer l’utilisation de l’imagerie ultra grand champ du fond d’œil qui s’impose progressivement dans de nombreuses pathologies rétiniennes dont les maladies vasculaires et tout particulièrement la rétinopathie diabétique. La possibilité d’accéder avec une facilité déconcertante à la rétine périphérique permet de mieux analyser les lésions avec un champ d’exploration de 200° soit une exploration de plus de 80 % de la rétine.
L’angiographie en fluorescence met en évidence l’étendue des territoires de non perfusion ou la présence de néovaisseaux prérétiniens non accessibles avec des appareils standards.
Le diagnostic de la rétinopathie diabétique est amélioré et de nombreuses publications viennent montrer l’intérêt de cette nouvelle technique d’imagerie qui pourrait à terme, modifier les classifications et optimiser la prise en charge des patients diabétiques.

Revues Générales
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Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) sont une des formes de néovascularisation compliquant la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Elles représentent environ 15 % des néovaisseaux. Sur le plan clinique, elles sont souvent associées à des pseudodrusen réticulés, sont volontiers bilatérales et associées à un décollement de l’épithélium pigmentaire. Les formes évoluées peuvent ainsi se compliquer de déchirures de l’épithélium pigmentaire. La présence et l’extension de plages d’atrophie géographique sont également plus fréquentes dans les ACR. L’examen le plus performant pour les diagnostiquer est l’angiographie au vert d’indocyanine. L’examen en tomographie par cohérence optique (OCT) apporte néanmoins des informations utiles et permet souvent de visualiser les ACR et de les grader. L’OCT est également indispensable au suivi des ACR traitées. Le traitement de première intention des ACR repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF.

Revues Générales
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En rétine médicale, l’utilisation de la photothérapie dynamique (PDT) a révolutionné la prise en charge des patients atteints de néovaisseaux choroïdiens rétrofovéolaires exsudatifs : grâce à son effet photochimique sélectif sur les membranes néovasculaires sans destruction de la rétine sensorielle avoisinante, le prognostic fonctionnel visuel de ces patients pouvait être préservé.
Depuis l’avènement des anti-VEGF, même si elle bénéficie toujours d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la DMLA exsudative et le traitement des néovaisseaux du myope fort, la PDT a été reléguée au deuxième plan dans l’arsenal thérapeutique de ces affections. Elle garde pour
autant une place très pertinente dans certaines indications qui sont hors AMM, telle la choriorétinite séreuse centrale.
La PDT peut être utilisée seule ou combinée avec les anti-VEGF, par exemple dans la vasculopathie polypoïdale. De nombreux travaux ont montré une meilleure tolérance d’une réalisation de la PDT en demi-fluence ou demi-dose sans perte d’efficacité, en particulier dans ces indications.

Revues Générales
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Les œdèmes papillaires (OP) et les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont deux entités cliniques différentes, mais qui peuvent dans certains cas être associées. La turgescence des axones du nerf optique au sein d’un canal scléral rigide entraîne des modifications vasculaires, notamment un ralentissement de la circulation veineuse rétinienne.
Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), la stase veineuse engendre une hypoxie et une rupture de la barrière hématorétinienne à l’origine parfois d’un OP. Nous nous intéresserons d’une part aux signes cliniques orientant vers une occlusion veineuse rétinienne face à un OP, d’autre part aux modifications veineuses résultant d’un OP.

Revues Générales
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Les hémorragies rétiniennes dans la rétinopathie diabétique (RD) témoignent de l’altération des parois vasculaires liées à la micro-angiopathie diabétique.
Leur nombre et leur distribution permettent de stader la RD et de suspecter une ischémie maculaire, dont le diagnostic peut être confirmé de manière non invasive par l’OCT-angiographie. Les hémorragies en flammèches péripapillaires doivent faire porter le diagnostic de rétinopathie hypertensive associée.
Dans les cas d’asymétrie de stade de la RD, un diagnostic différentiel doit être évoqué.
L’absence d’hémorragies nombreuses n’est pas toujours synonyme d’absence de rétinopathie diabétique sévère, cela peut être constaté dans des formes proliférantes.
La régression des hémorragies chez les patients traités par anti-VEGF pour une maculopathie porte à se questionner sur la régression des territoires de non-perfusion. Ainsi, l’interprétation du stade de la rétinopathie périphérique sur des clichés couleurs, doit être effectuée avec prudence et le recours à l’angiographie à la fluorescéine, en l’absence de contre-indication, peut s’avérer utile dans ces cas difficiles.

Revues Générales
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Le développement de la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire, associé à la prise en charge de patients de plus en plus âgés, modifie actuellement les contraintes périopératoires, tant pour le chirurgien que pour le patient. La quête d’une chirurgie “minimaliste” prend alors du sens, tout particulièrement pour la chirurgie du trou maculaire (TM). La mise en évidence des effets secondaires du pelage de la membrane limitante interne (MLI) sur la fonction visuelle amène à limiter son indication. Il est désormais reconnu que pour les trous maculaires de petit et moyen diamètre (≤ 400 µm), un taux de fermeture > 95 % est obtenu sans dissection de la MLI, et sans positionnement “face vers le sol” mais en évitant le décubitus dorsal.

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