Réalités Ophtalmologiques

Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) sont une des formes de néovascularisation compliquant la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Elles représentent environ 15 % des néovaisseaux. Sur le plan clinique, elles sont souvent associées à des pseudodrusen réticulés, sont volontiers bilatérales et associées à un décollement de l’épithélium pigmentaire. Les formes évoluées peuvent ainsi se compliquer de déchirures de l’épithélium pigmentaire. La présence et l’extension de plages d’atrophie géographique sont également plus fréquentes dans les ACR. L’examen le plus performant pour les diagnostiquer est l’angiographie au vert d’indocyanine. L’examen en tomographie par cohérence optique (OCT) apporte néanmoins des informations utiles et permet souvent de visualiser les ACR et de les grader. L’OCT est également indispensable au suivi des ACR traitées. Le traitement de première intention des ACR repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF.

En rétine médicale, l’utilisation de la photothérapie dynamique (PDT) a révolutionné la prise en charge des patients atteints de néovaisseaux choroïdiens rétrofovéolaires exsudatifs : grâce à son effet photochimique sélectif sur les membranes néovasculaires sans destruction de la rétine sensorielle avoisinante, le prognostic fonctionnel visuel de ces patients pouvait être préservé.
Depuis l’avènement des anti-VEGF, même si elle bénéficie toujours d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la DMLA exsudative et le traitement des néovaisseaux du myope fort, la PDT a été reléguée au deuxième plan dans l’arsenal thérapeutique de ces affections. Elle garde pour
autant une place très pertinente dans certaines indications qui sont hors AMM, telle la choriorétinite séreuse centrale.
La PDT peut être utilisée seule ou combinée avec les anti-VEGF, par exemple dans la vasculopathie polypoïdale. De nombreux travaux ont montré une meilleure tolérance d’une réalisation de la PDT en demi-fluence ou demi-dose sans perte d’efficacité, en particulier dans ces indications.

Les œdèmes papillaires (OP) et les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont deux entités cliniques différentes, mais qui peuvent dans certains cas être associées. La turgescence des axones du nerf optique au sein d’un canal scléral rigide entraîne des modifications vasculaires, notamment un ralentissement de la circulation veineuse rétinienne.
Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), la stase veineuse engendre une hypoxie et une rupture de la barrière hématorétinienne à l’origine parfois d’un OP. Nous nous intéresserons d’une part aux signes cliniques orientant vers une occlusion veineuse rétinienne face à un OP, d’autre part aux modifications veineuses résultant d’un OP.

Les hémorragies rétiniennes dans la rétinopathie diabétique (RD) témoignent de l’altération des parois vasculaires liées à la micro-angiopathie diabétique.
Leur nombre et leur distribution permettent de stader la RD et de suspecter une ischémie maculaire, dont le diagnostic peut être confirmé de manière non invasive par l’OCT-angiographie. Les hémorragies en flammèches péripapillaires doivent faire porter le diagnostic de rétinopathie hypertensive associée.
Dans les cas d’asymétrie de stade de la RD, un diagnostic différentiel doit être évoqué.
L’absence d’hémorragies nombreuses n’est pas toujours synonyme d’absence de rétinopathie diabétique sévère, cela peut être constaté dans des formes proliférantes.
La régression des hémorragies chez les patients traités par anti-VEGF pour une maculopathie porte à se questionner sur la régression des territoires de non-perfusion. Ainsi, l’interprétation du stade de la rétinopathie périphérique sur des clichés couleurs, doit être effectuée avec prudence et le recours à l’angiographie à la fluorescéine, en l’absence de contre-indication, peut s’avérer utile dans ces cas difficiles.

Le développement de la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire, associé à la prise en charge de patients de plus en plus âgés, modifie actuellement les contraintes périopératoires, tant pour le chirurgien que pour le patient. La quête d’une chirurgie “minimaliste” prend alors du sens, tout particulièrement pour la chirurgie du trou maculaire (TM). La mise en évidence des effets secondaires du pelage de la membrane limitante interne (MLI) sur la fonction visuelle amène à limiter son indication. Il est désormais reconnu que pour les trous maculaires de petit et moyen diamètre (≤ 400 µm), un taux de fermeture > 95 % est obtenu sans dissection de la MLI, et sans positionnement “face vers le sol” mais en évitant le décubitus dorsal.